Техника лапароскопической спленэктомии

Спленэктомия — оперативное вмешательство, выполненное впервые в 1549 г. Цакарелли, в насто­ящее время с постоянно возрастающей частотой производят с использованием лапароскопической методики. Использование данной методики обос­новано самим принципом малоинвазивной хирур­гии и анатомическим расположением селезенки. Оперативная техника «классической» спленэктомии конкретизирована и обоснована, однако опе­ративные манипуляции при выполнении спленэктомии лапароскопическим способом все еще тре­буют конкретизированного описания и системати­зации.

Показания к выполнению лапароскопической спленэктомии несколько сужены, учитывая опреде­ленные ограничения и возможности лапароскопи­ческой техники, по сравнению с «классической» операцией, и могут быть представлены следующим образом:

•     Заболевания системы крови (апластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, пер­вичная спленогенная панцитопения).
•     Травматические повреждения селезенки (раз­рывы), при отсутствии признаков профузного кровотечения.
•     Кисты, абсцессы и опухоли селезенки.
•     Лимфомы

Противопоказания к лапароскопической спле­нэктомии включают в себя следующие положения:

•     Спленомегалия.
•     Острая кровопотеря (геморрагический шок).
•     Общие противопоказания к проведению лапа­роскопических операций.
•     Коагулопатии неподдающиеся коррекции.

Селезенка — непарный паренхиматозный орган брюшной полости. Своей формой напоминает пло­ды бобовых. Размеры ее у взрослых варьируют в пределах 12-14 х 7-10 х 3-4 см, вес — 140-200 г.

Соответственно расположению в брюшной поло­сти в селезенке различают две поверхности — верх­ненаружную, диафрагмальную, и нижне-внутрен­нюю, висцеральную. На висцеральной поверхности имеется неправильной формы щелевидное углуб­ление — ворота селезенки, к которому подходит се­лезеночная сосудистая ножка.

Питание селезенки осуществляется самой круп­ной ветвью чревной артерии — селезеночной арте­рией, отдающей по пути к воротам органа ветви к поджелудочной железе и дну желудка. Селезеноч­ная артерия имеет два типа ветвления, наиболее часто встречающийся — рассыпной тип ветвления (70%), артерия делится на несколько ветвей на уда­лении от ворот селезенки, магистральный тип ветв­ления селезеночной артерии встречается в 30% случаев — артерия делится на конечные ветви непо­средственно в воротах селезенки. Венозная систе­ма селезенки образуется несколькими венами, сли­вающимися позади поджелудочной железы и под селезеночной артерией в селезеночную вену. На всем протяжении селезеночной вены в нее после­довательно впадают короткие вены желудка, левая желудочно-сальниковая вены, вены поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Взаиморас­положение селезеночной артерии и вены варьиру­ет — артерия может располагаться выше и кпереди от вены; в другом случае, вена обвивает артерию, а в воротах селезенки находится позади нее; реже ве­на находится впереди артерии.

В брюшной полости селезенка располагается интраперитонеально и фиксируется связками, обра­зуемыми складками брюшины, идущими от диа­фрагмы, большой кривизны и дна желудка, ободоч­ной кишки, почки: желудочно-селезеночной, в кото­рой проходят короткие желудочные сосуды, селезеночно-диафрагмальной, селезеночно-тол­стокишечной, селезеночно-почечной.

Селезенка располагается в пространстве, как бы замкнутом органами и различными анатомическими образованиями. Сверху и снаружи к ней прилежит левый купол диафрагмы, снизу — поперечно-ободоч­ная кишка, поджелудочная железа (хвост поджелу­дочной железы чаще прилежит к воротам селезенки или отстоит от них на 1-2 см, реже хвост поджелу­дочной железы располагается в области нижнего по­люса селезенки), спереди — желудок, сзади — ле­вая почка и надпочечник.

Четкая дифференциация топографо-анатомического расположения селезенки и ее сосудисто­связочного аппарата является ведущим критери­ем успешного выполнения лапароскопической спленэктомии.

ИНСТРУМЕНТАРИЙ И ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ СПЛЕНЭКТОМИИ

Стандартный эндовидеохирургический комплекс, игла Вереша, троакары (три троакара 10 мм, один — 12 мм и один — 5 мм), 30° лапароскоп, эндо­ножницы, диссектор, эндоскопический за­жим Babcoc, лепестковый ретрактор с изменяю­щимся углом поворота, клипаппликатор с клипсами, сшивающий аппарат  с кассетами, кон­тейнер для удаления селезенки, набор стандартных хирургических инструментов.

ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ СПЛЕНЭКТОМИИ

Лапароскопическую спленэктомию выполняют под интубационным наркозом с искусственной вен­тиляцией легких. Рекомендуется введение назогастрального зонда.

Первоначальное положение пациента на опера­ционном столе — на спине, после введения инстру­ментов пациента поворачивают в боковое положе­ние, головной конец стола приподнимают на 10-15°.

Операционная бригада располагается следую­щим образом: хирург находится справа от пациен­та, на стороне противоположной расположению се­лезенки, ассистент — слева от пациента, ассистент- видеооператор — в ножном конце операционного стола.

Оперативная техника лапароскопической спле­нэктомии подразделяется на несколько основных этапов:

1.    Наложение пневмоперитонеума и введе­ние троакара для лапароскопа. Пневмоперитонеум накладывают через прокол брюшной стенки, с помощью иглы Вереша, со стандартными парамет­рами 12-14 мм рт. ст., по верхнему краю параумбиликальной складки. Через данную точку вводят 1(10 мм) троакар, для введения лапароскопа реко­мендуется использовать 30° оптику.
2.    Ревизия брюшной полости и введение ин­струментальных троакаров. После проведения ревизии органов брюшной полости под визуальным контролем вводят инструментальные троакары:

II (10 мм) троакар вводят в правой мезогастральной области по средней ключичной линии, он предназначен для введения «эндобебкокка» (захват и отведение желудка); III (10 мм) — в левой мезогастральной области, он предназначен для введения «эндоретрактора» (отведение большого сальника); IV (12 мм) — вводят в левом подреберье по средней ключичной линии, для введения «рабочих» инструментов — клипаппликатор, ножницы, диссек­тор, сшивающий аппарат); V (5 мм) троакар вводят по средней линии на 3-5 см ниже мечевидного от­ростка; предназначен для введения мягкого атравматичного зажима.

3.    Мобилизация селезенки. Мобилизацию се­лезенки начинают с пересечения селезеночно-обо­дочной связки с помощью биполярной и монополярной коагуляции, тупо и остро. На дно желудка накладывают зажим Babcock, при тракции дна желудка вправо натягивается желудочно-селезеночная связка. Желудочно-селезеночная связка пересекается с последовательным клипированием и пересечением коротких сосудов желудка. После рассечения связки видимыми становятся ворота селезенки и хвост поджелудочной железы.

4.   Выделение и пересечение сосудистой ножки селезенки. Данный этап лапароскопической спленэктомии является наиболее ответствен­ным, его проведение возможно двумя методиками.

1-я методика. Мобилизованная селезенка отво­дится кпереди медиально, под всей сосудистой ножкой формируется тоннель, достаточный для подведения бранши сшивающего аппарата, прово­дится тупая препаровка с помощью диссектора по­зади сосудистой ножки. В тоннель вводят бранша сшивающего аппарата, во избежание травмы хвос­та поджелудочной железы и развития в послеопера­ционном периоде реактивного панкреатита, аппа­рат необходимо накладывать как можно ближе к во­ротам селезенки. Артерию и вену селезенки проши­вают и пересекают. В качестве сшивающего аппарата рекомендуется использовать аппарат «EndoGIA-30» («Auto Suture», США) с сосудистой бе­лой кассетой.

2- я методика. Селезенка отводится так же, как и при использовании 1-й методики. Сосудистая нож­ка выделяется целиком при помощи тупой диссекции, под всей сосудистой ножкой проводится шел­ковая лигатура, на которую набрасывается, но не затягивается узел, она является страховкой при дальнейшей препаровке сосудов. Препаровку са­мой сосудистой ножки селезенки проводят с раз­дельным выделением артерии и вены с помощью тупой диссекции, их перевязыванием / клипированием и пересечением.

Первая методика выделения и пересечения сосу­дистой ножки селезенки при помощи сшивающего аппарата «EndoGIA-30» несомненно является наи­более надежной, удобной и быстрой.

5 .     Окончательное выделение селезенки. По­сле пересечения сосудистой ножки селезенка отво­дится медиально и выполняется ее окончательное выделение, путем рассечения селезеночно-почеч­ной связки электрохирургическими ножницами. Се­лезенка остается «подвешенной» на селезеночно­-диафрагмальной связке. В брюшную полость вво­дят контейнер, в который помещают селезенку, по­сле чего селезеночно-диафрагмальная связка пересекается.

6.     Извлечение селезенки.  Раскрывают контейнер, удаляют селезенку кусками с помощью ножниц или разрушая пальцем пульпу ор­гана, что позволяет сохранить материал для гисто­логического исследования.

7.     После удаления селезенки, в положении больного на спине, выполняют следующие манипу­ляции: восстановление пневмоперитонеума, реви­зия ложа селезенки и брюшной полости, проверка гемостаза, постановка страховочного дренажа в ле­вое поддиафрагмальное пространство, выведение под визуальным контролем троакаров, ушивание ран передней брюшной стенки.

Соблюдение основных этапов лапароскопичес­кой спленэктомии, рекомендаций по их выполне­нию, в сочетании с опытом хирурга и точной техни­кой выполнения самой операции, а также соответ­ствующее техническое обеспечение являются зало­гом успешного выполнения данного оперативного вмешательства.