Спленэктомия – удаление селезенки, довольно распространенная операция, проводится чаще при травме селезенки.
Ход операции и техника спленкэктомии
При небольших размерах селезенки и отсутствии серьезных сращений по вскрытии брюшной полости вводят руку в глубину левого подреберья, нащупывают селезенку, захватывают ее ладонью и вывихивают вместе с дном желудка в операционную рану. Отводя желудок вправо и книзу, а поперечно-ободочную кишку — книзу, натягивают желудочно-селезеночную связку, рассекают ее отдельными порциями между зажимами и лигируют с заключенными в ней короткими желудочными сосудами; начинают рассечение снизу, со стороны желудочно-ободочной связки, продолжением которой является желудочно-селезеночная. Перевязку следует вести ближе к поверхности селезенки во избежание десерозирования дна желудка, что возможно при короткой связке.
У нижнего полюса селезенки для ее мобилизации может потребоваться (при спайках) также рассечение диафрагмально-ободочной связки.
После этого селезенка становится достаточно подвижной и при дальнейшем введении в рану натягивается ее ножка — диафрагмально-селезеночная связка. При отсутствии больших жировых отложений ножку селезенки перевязывают en masse двумя надежными лигатурами, между которыми рассекают; при массивной же ножке и при рассыпном типе проходящих в ней сосудов ее перевязывают в несколько приемов. Сначала пережимают связку кровоостанавливающими зажимами и кладут лигатуры по отжатому месту во избежание соскальзывания, а некоторые хирурги применяют прошивание. Пользуются и шелковыми, и кетгутовыми лигатурами. Преимущество шелка — большая надежность перевязки и меньшая возможность вторичного кровотечения, но толстый шелковый узел может поддерживать нагноительный очаг в культе селезеночной ножки, так как многие заболевания селезенки сопряжены с развитием в ней инфекции и явлениями местного тромбофлебита, вследствие чего операция не всегда проходит во вполне асептических условиях. Кетгут лишен этого недостатка. Дополнительно после рассечения селезеночной ножки зияющие в ней крупные сосуды могут быть перевязаны очень тонким шелком.
Манипуляции с селезеночной ножкой при спленэктомии должны быть очень осторожными, так как проходящие в ней сосуды при многих патологических процессах в селезенке оказываются очень ломкими и часто расширенными до крупного калибра. Разрыв этих сосудов при выделении селезеночной ножки грозит сильным и с трудом останавливаемым кровотечением.
При перевязке диафрагмально-селезеночной связки может быть захвачен в лигатуру хвост поджелудочной железы. Чтобы этого не произошло, производят перевязку ближе к селезенке. Если же из-за подтягивающих спаек все-таки произошло повреждение хвоста поджелудочной железы, дефект должен быть хорошо ушит и перитонизирован.
Условия операции спленэктомии резко меняются при спленомегалиях и патологических процессах в селезенке, сопровождающихся периспленитом и образованием обширных сращений. Селезенку в таких случаях не удается вывести из подреберья, а рассечение васкуляризированных спаек с целью ее мобилизации может повести к большому кровотечению. В таких случаях лучше начать спленэктомию с освобождения селезеночной ножки, которую последовательно по частям захватывают кровоостанавливающими зажимами, рассекают и перевязывают, не выводя селезенку в рану. Лишь после этого приступают к выделению из сращений самой селезенки; кровотечение при такой последовательности бывает значительно меньшим, так как основные магистрали кровоснабжения селезенки уже перевязаны.
Локализация и характер спаек селезенки с окружающими органами имеют большое значение для выполнения операции. По локализации различаются:
- спайки наружной, выпуклой поверхности селезенки с брюшиной, покрывающей внутреннюю поверхность левого подреберья, нижнюю поверхность диафрагмы и поясничную область;
- спайки верхнего полюса селезенки с куполом диафрагмы;
- спайки медиальной поверхности селезенки (желудочной и ободочно-кишечной поверхности и ворот) с прилежащими органами и сальником;
- спайки нижнего полюса селезенки с диафрагмально-ободочнокишечной связкой, ободочной кишкой, а при больших увеличениях селезенки и с органами нижнего этажа живота — тонкими кишками, сальником и даже органами малого таза.
Как уже говорилось, наибольшие затруднения встречает разделение спаек верхнего полюса с диафрагмой.
По характеру спайки могут быть рыхлыми, паутинообразными и плотными, тяжистыми или плоскостными. Рыхлые спайки не содержат крупных кровеносных сосудов, а плотные сращения часто бывают богато васкуляризированными, могут содержать в своей толще кровеносные сосуды довольно крупного калибра. Это имеют в виду, так как рассечение таких спаек без предварительного наложения кровоостанавливающих зажимов может повлечь за собой сильное кровотечение, остановка которого в глубине раны может оказаться чрезвычайно трудной.
Наиболее частое и опасное осложнение по ходу операции спленэктомии — профузное кровотечение, которое может наступить при разрыве крупных сосудов в воротах селезенки или крупных коллатералей, проходящих в толще соединительнотканных сращений этого органа, а также при соскальзывании уже наложенной лигатуры. Обычно кровотечение наступает внезапно и часто принимает угрожающий характер при большом калибре кровоточащего сосуда и трудном доступе к нему. Огромная селезенка при спленомегалиях любого происхождения, закрывая операционное поле, крайне затрудняет доступ к месту кровотечения. Кровь быстро наполняет операционную рану и даже применение мощного отсасывателя не улучшает видимости. Наименее оправданными в таких случаях являются попытки наложить кровоостанавливающий зажим вслепую: лишь в редких случаях окажется захваченным именно нужный сосуд, чаще возможны новые повреждения, только усиливающие кровотечение; в крайне тяжелых случаях наблюдались повреждения и воротной, и нижней полой вены.
При возникновении сильного угрожающего кровотечения при спленэктомии следует прежде всего попытаться захватить и сдавить пальцами кровоточащую ножку. Если это удается, кровотечение резко уменьшается, становится видимым кровоточащее место, которое тогда может быть на глаз захвачено кровоостанавливающими зажимами. Если же первые попытки уменьшить кровотечение таким приемом не увенчались успехом, следует форсировать удаление селезенки, лишь после этого приступить к остановке кровотечения. Перерывы в операции спленкэтомии в этот момент с иллюзорней целью восстановить падающее кровяное давление путем переливания крови недопустимы. Наоборот, быстрое из-за кровопотери падение кровяного давления на какое-то время ведет к уменьшению кровотечения и дает возможность ориентироваться в повреждении и остановить кровотечение. После этого при продолжающемся струйном переливании крови (которое начинают, не прерывая операции) кровяное давление не замедлит восстановиться.
При обширных плоскостных сращениях часто наблюдается достаточно сильное и упорное перенхиматозное кровотечение из рассеченных спаек без строго локализованного источника кровотечения. В таких случаях также не следует, занимаясь остановкой кровотечения, медлить с удалением селезенки. Целесообразнее быстро закончить ее выделение из спаек, не обращая внимания на кровотечение, вывихнуть селезенку в операционную рану, а на ее место в подреберье завести большие марлевые тампоны или полотенца, которые, во-первых, придавливают кровоточащие сосуды, способствуя остановке паренхиматозного кровотечения, во-вторых, удерживают селезенку от обратного выскальзывания в брюшную полость. После перевязки селезеночной ножки и удаления селезенки тампоны извлекают и остается захватить кровоостанавливающими зажимами и перевязать лишь ограниченное число кровоточащих участков, так как на значительной поверхности кровотечение остановилось под тампонами.
Дренирование после спленэктомии
Операционную рану после спленэктомии лишь в редких случаях зашивают наглухо, если нет ни малейшего сомнения в идеальной остановке кровотечения. Во избежание образования поддиафрагмальной гематомы, которая затем может повести к левостороннему поддиафрагмальному абсцессу, чаще предпочитают после спленэктомии завести в поддиафрагмальное пространство резиновый дренаж. Лучше всего он функционирует, если введен без перегибов через особое отверстие (контрапертуру) в верхнем левом отделе живота, под XII ребром. При наложении контрапертуры следует опасаться повреждения левой почки, надпочечника, нисходящей ободочной кишки.