В большинстве случаев определение признаков острого панкреатита сравнительно просто, картина характеризуется возникновением внезапной интенсивной боли вверху живота с иррадиацией в спину; боль зачастую сопровождает рвота.
Наличие других симптомов и признаков острого панкреатита, например желтухи, тахикардии, тахипноэ, сосудистого коллапса и почечной недостаточности, отчасти зависит от этиологии заболевания и тяжести приступа.
Первые признаки острого панкреатита
У большинства пациентов болезнь начинается с внезапного приступа интенсивной боли вверху живота, которая может локализоваться в эпигастрии, правом или левом верхнем квадранте либо захватывать весь живот. Зачастую рвота бывает крайне тяжелой, приводит к дегидратации и способствует развитию почечной недостаточности. Тахипноэ характерно для данного состояния. Это нарушение вызвано гипоксией и служит ранним маркером дыхательной недостаточности. Диагноз обычно подтверждает увеличение активности амилазы в крови (по крайней мере, в три раза). Определение амилазы сыворотки крови может быть неточным из-за гиперлипидемии. В этом случае диагностическое значение имеет увеличение активности амилазы в моче. Активность липазы в крови — более точный маркер, но его редко используют в клинической практике.
Несмотря на кажущуюся простоту постановки диагноза, около 30% фатальных случаев острого панкреатита диагностируют лишь на аутопсии (зачастую среди пациентов, изначально поступивших в приемный покой с неспецифической болью в грудной клетке, у которых острый панкреатит даже не предполагали). Именно поэтому необходимо проявлять крайнюю диагностическую настороженность в отношении панкреатита, а активность амилазы в крови определять рутинно у всех пациентов, поступающих с болью в левой нижней части груди или с болевым синдромом более привычной локализации. Обзорная рентгенография органов брюшной полости обладает незначительной диагностической ценностью, но КТ может подтвердить диагноз в случаях, когда есть сомнения в его правильности, также у пациентов с отсроченными проявлениями заболевания.
У большинства пациентов с тяжелой ранней органной дисфункцией при признаках острого панкреатита на КТ можно выявить панкреонекроз. У существенной части (30-40%) пациентов с панкреонекрозом развивается вторичная инфекция поджелудочной железы (2-3-я неделя после госпитализации), что может сопровождаться усугублением органной недостаточности. Прогноз для пациентов с инфицированным панкреонекрозом, осложненным полиорганной недостаточностью, чрезвычайно неблагоприятен даже при хирургическом вмешательстве.
Методы обследования и диагностики при признаках острого панкреатита
Ультразвуковое исследование
Всем пациентам с острым панкреатитом показано УЗИ в течение суток после поступления. У большинства больных с желчными камнями панкреатит протекает в легкой форме, что облегчает окончательное лечение холелитиаза до выписки. Пациентам с тяжелым панкреатитом при наличии желчных камней необходимо раннее выполнение ЭРХПГ.
В экстренной ситуации некоторые факторы, например внутрикишечный газ или затруднение контакта с пациентом, усложняют проведение УЗИ при признаках панкреатита. Именно поэтому у пациентов с отрицательными данными первого УЗИ при отсутствии других очевидных этиологических факторов исследование следует повторить перед выпиской до того, как поставить диагноз идиопатического острого панкреатита. При этом УЗИ должен выполнять опытный специалист с использованием оптимального оборудования. Необходимо помнить, что разрешение обычного УЗИ позволяет видеть только камни более 4 мм, а острый панкреатит способны вызывать конкременты меньшего размера.
Из-за простоты и отсутствия излучения тонкоигольную аспирацию панкреатических и перипанкреатических скоплений жидкости лучше проводить под ультразвуковым контролем, а не под компьютерно-томографическим, что особенно распространено в Европе. Мы предпочитаем использовать КТ, поскольку она позволяет определить точный путь, избежать случайной пункции кишки и уменьшить вероятность ятрогенной инфекции.
Всем пациентам следует проводить УЗИ желчных протоков в суток после поступления в стационар, независимо от подозреваемой этиологии. Для выставления диагноза идиопатического острого панкреатита необходимы по крайней мере два отрицательных результата УЗИ, выполненного в оптимальных условиях.
Компьютерная томография
КТ при признаках острого панкреатита — полезное дополнение к диагностическим исследованиям, позволяющее исключить перфорацию и ишемию кишечника или расслаивающуюся аневризму аорты. У пациентов с тяжелым панкреатитом, особенно когда он осложнен синдромом полиорганной недостаточности, раннее выполнение КТ не только помогает исключить другую патологию, но и при использовании контраста позволяет диагностировать панкреонекроз, при котором может быть полезно профилактическое применение антибиотиков. Введение высоких доз йодсодержащих контрастных препаратов увеличивает вероятность ухудшения функций почек, что обнаружено в экспериментальных исследованиях, однако эта теория пока не нашла подтверждения в клинической практике.
Динамическую КТ с контрастированием можно использовать для оценки тяжести заболевания и прогнозирования потенциальных осложнений. В Великобритании с этой целью ее не применяют широко, однако она достаточно популярна в США, Германии и Финляндии и может быть полезна для сравнения групп пациентов в исследованиях. Показатель тяжести по данным КТ, получают по ранней КТ-стадии путем сложения баллов рентгенологических признаков панкреатического и перипанкреатического поражения с оценкой некроза.
Магнитно-резонансная томография (холангиопанкреатография)
Магнитно-резонансная томография — реальная альтернатива КТ с контрастированием при оценке состояния пациентов с признаками острого панкреатита. Отсутствие лучевой нагрузки и необходимости в использовании потенциально нефротоксичных йодсодержащих контрастных препаратов, сочетание превосходной контрастной чувствительности и пространственного разрешения делает МРТ привлекательным методом исследования. Аксиальное T1- и T2-взвешенное сканирование позволяет выполнять снимки, аналогичные таковым при КТ. Усиление гадолиниевым контрастом дает возможность выявлять жизнеспособные ткани и улучшает анатомическое определение. Интенсивные T2-взвешенные снимки с задержкой дыхания, длительным повторением и эхо-временем помогают получить слабый сигнал от плотных тканей и сильный сигнал от статичной жидкости в желчных протоках, протоках поджелудочной железы, что сравнимо с информацией, получаемой при ЭРХПГ.
В настоящее время магнитно-резонансное исследование, технически осуществимое в большинстве центров, не пригодно для пациентов, которым необходима существенная поддержка сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Лишь несколько клиник обладают возможностью проведения вмешательства под магнитно-резонансным контролем. Именно поэтому КТ с контрастированием остается наилучшим визуализирующим методом исследования при тяжелом панкреатите. Вместе с тем МРТ играет роль в долгосрочном наблюдении острых воспалительных очагов и исключении холедохолитиаза у соответствующих групп пациентов.
Эндоскопическое УЗИ
Эндоскопическое УЗИ быстро зарекомендовало себя как важный инструмент диагностики и лечения острого панкреатита. Основные области его применения — выявление микролитиаза при идиопатическом панкреатите и контроль при линейном дренировании перипанкреатических скоплений.