Малоинвазивные операции при грыжах белой линии и диастазе прямых мышц живота

Диастаз прямых мышц живота является довольно распространенной пато­логией. Наиболее часто применяется пластика по Сапежко или по Напалкову. В последние годы периодически стали применять для пластики белой линии полипропиленовую сетку. Однако при ее использовании также выполняется широкий разрез.

В зарубежной литературе, появились единичные сообщения о применении для пластики белой линии малоинвазивных методик. В отечественной лите­ратуре сообщений о применении этого метода мы не нашли.

Мы обладаем опытом 9 малоинвазивных вмешательств при диастазе прямых мышц живота (у 4 больных) и при диастазе, сочетающимся с грыжей белой ли­нии и (или) пупочной грыжей (у 5 больных).

Планируя данное вмешательство, мы считаем необходимым дооперационную разметку на коже контуров дефектов апоневроза (или диастаза мышц) и зоны вокруг него, которую также необходимо выделить. По этой разметке оп­ределяются также размеры и форма сетки, если она будет использована для пластики.

Для пластики апоневроза при диастазе прямых мышц мы использовали один доступ в области пупка. После завер­шения выделения верхней части диастаза отделяли пупочное кольцо от апо­невроза. При этом как правило в апоневрозе определялся дефект диаметром 5-7 мм, который ушивали Z-образным швом полипропиленовой нитью услов­ным диаметром 0. Затем аналогичным способом выделяли апоневроз вниз от разреза. После завершения мобилизации пластику выполняли путем сшивания непрерывным швом полипропиленовой нитью (диаметром 0 или 1) краев пря­мых мышц живота. В образовавшуюся полость устанавливали актив­ный дренаж, который выводили через контраппертуру.

Сетку устанавливали в тех слу­чаях, когда диастаз прямых мышц сочетался с грыжами белой линии или пупочными грыжами. При этом размеры сетки определя­лись таким образом, чтобы она ук­рывала всю зону диастаза со все­ми грыжевыми воротами. Апо­невроз выделялся как было опи­сано выше из параумбиликально- го разреза. Однако в 2-х случаях при длине белой линии выше пуп­ка более 25 см, мы выполняли второй поперечный разрез на 3­4 см ниже мечевидного отростка длиной 2-3 см.  Из это­го разреза завершали мобилиза­цию верхней части апоневроза, обнажали апоневроз над мече­видным отростком и реберными дугами. При наличии грыж белой линии их выделяли в процессе мобилизации апоневроза, а гры­жевой мешок инвагинировали в брюшную полость после наложе­ния кисетного или непрерывного шва на шейку. Особое внимание при мобилизации обращали на тщательность гемостаза. После завершения мобилизации в созданную полость помещали выкроенную по предварительной разметке сетку. Сетку фиксиро­вали полипропиленовой нитью (диаметр 0 или 1) узловыми швами, которые накладывали на расстоянии 4-5 см друг от друга и 1,5 — 2 см от края белой линии на переднюю стенку влагалища прямых мышц. Затем накладывали вто­рой непрерывный шов такой же нитью ближе к белой линии.

Течение раневого процесса контролировали с помощью ультразвукового ис­следования, по результатам которого решали вопрос об удалении дренажей.

Сроки наблюдения данных пациентов не превышают к настоящему времени 6 месяцев. Рецидивов грыж за это время мы не наблюдали. Косметические ре­зультаты вмешательств оцениваются нами и пациентами как хорошие.

Таким образом, наш небольшой опыт малоинвазивных вмешательств при гры­жах белой линии свидетельствует о перспективности данной методики. Мы ду­маем, что этот метод может применяться и при послеоперационных грыжах сре­динной локализации.