Диастаз прямых мышц живота является довольно распространенной патологией. Наиболее часто применяется пластика по Сапежко или по Напалкову. В последние годы периодически стали применять для пластики белой линии полипропиленовую сетку. Однако при ее использовании также выполняется широкий разрез.
В зарубежной литературе, появились единичные сообщения о применении для пластики белой линии малоинвазивных методик. В отечественной литературе сообщений о применении этого метода мы не нашли.
Мы обладаем опытом 9 малоинвазивных вмешательств при диастазе прямых мышц живота (у 4 больных) и при диастазе, сочетающимся с грыжей белой линии и (или) пупочной грыжей (у 5 больных).
Планируя данное вмешательство, мы считаем необходимым дооперационную разметку на коже контуров дефектов апоневроза (или диастаза мышц) и зоны вокруг него, которую также необходимо выделить. По этой разметке определяются также размеры и форма сетки, если она будет использована для пластики.
Для пластики апоневроза при диастазе прямых мышц мы использовали один доступ в области пупка. После завершения выделения верхней части диастаза отделяли пупочное кольцо от апоневроза. При этом как правило в апоневрозе определялся дефект диаметром 5-7 мм, который ушивали Z-образным швом полипропиленовой нитью условным диаметром 0. Затем аналогичным способом выделяли апоневроз вниз от разреза. После завершения мобилизации пластику выполняли путем сшивания непрерывным швом полипропиленовой нитью (диаметром 0 или 1) краев прямых мышц живота. В образовавшуюся полость устанавливали активный дренаж, который выводили через контраппертуру.
Сетку устанавливали в тех случаях, когда диастаз прямых мышц сочетался с грыжами белой линии или пупочными грыжами. При этом размеры сетки определялись таким образом, чтобы она укрывала всю зону диастаза со всеми грыжевыми воротами. Апоневроз выделялся как было описано выше из параумбиликально- го разреза. Однако в 2-х случаях при длине белой линии выше пупка более 25 см, мы выполняли второй поперечный разрез на 34 см ниже мечевидного отростка длиной 2-3 см. Из этого разреза завершали мобилизацию верхней части апоневроза, обнажали апоневроз над мечевидным отростком и реберными дугами. При наличии грыж белой линии их выделяли в процессе мобилизации апоневроза, а грыжевой мешок инвагинировали в брюшную полость после наложения кисетного или непрерывного шва на шейку. Особое внимание при мобилизации обращали на тщательность гемостаза. После завершения мобилизации в созданную полость помещали выкроенную по предварительной разметке сетку. Сетку фиксировали полипропиленовой нитью (диаметр 0 или 1) узловыми швами, которые накладывали на расстоянии 4-5 см друг от друга и 1,5 — 2 см от края белой линии на переднюю стенку влагалища прямых мышц. Затем накладывали второй непрерывный шов такой же нитью ближе к белой линии.
Течение раневого процесса контролировали с помощью ультразвукового исследования, по результатам которого решали вопрос об удалении дренажей.
Сроки наблюдения данных пациентов не превышают к настоящему времени 6 месяцев. Рецидивов грыж за это время мы не наблюдали. Косметические результаты вмешательств оцениваются нами и пациентами как хорошие.
Таким образом, наш небольшой опыт малоинвазивных вмешательств при грыжах белой линии свидетельствует о перспективности данной методики. Мы думаем, что этот метод может применяться и при послеоперационных грыжах срединной локализации.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.