Поддиафрагмальные абсцессы встречаются у 0,4-0,5 % больных, перенесших аппендэктомию по поводу острого аппендицита.
В зависимости от локализации поддиафрагмальные абсцессы подразделяются на правосторонние и левосторонние (по отношению к серповидной связке печени), передние и задние (по отношению к венечной связке печени), внутрибрюшинные и забрюшинные. По количеству различают одиночные и множественные поддиафрагмальные абсцессы.
Причинами образования поддиафрагмальных абсцессов после аппендэктомии являются оставление в брюшной полости экссудата, проникновение инфекции в поддиафрагмальное пространство лимфо- или гематогенно. Часто они осложняют течение пилефлебита. Первые симптомы поддиафрагмального абсцесса могут появляться как в раннем послеоперационном периоде, так и спустя 1-2 недели.
Клиническая картина и диагностика поддиафрагмальных абсцессов после аппендэктомии. Данное осложнение острого аппендицита проявляется болью в нижних отделах грудной клетки справа и верхнем этаже брюшной полости (иногда с иррадиацией в правую лопатку и плечо), слабостью, потливостью, гипертермией, сухим кашлем.
При осмотре находят вынужденное положение больных: полусидячее, на боку с приведенными к животу ногами. Межреберные промежутки на уровне 9-11 ребер абсцессом выбухают (симптом Войно-Ясенецкого). Надавливание на эти ребра болезненно (симптом Крюкова), эпигастральная область втягивается при вдохе, выпячивается при выдохе (симптом парадоксального дыхания, симптом Дюшенна). На стороне поражения над диафрагмой отмечается притупление перкуторного звука (в связи с наличием реактивного плеврита), При газосодержащих абсцессах в случае проведения перкуссии от верхушки легкого книзу устанавливают чередование перкуторного звука, перкуторный легочный тон над неизмененной легочной тканью; укорочение перкуторного тона вследствие реактивного плеврита; тимпанит над областью газового пузыря абсцесса; тупость, соответствующая уровню жидкости в абсцессе.
На обзорной рентгенограмме грудной клетки и поддиафрагмальных пространств у больных с газосодержащим абсцессом обнаруживают высокое стояние, ограничение подвижности правого купола диафрагмы, газовый пузырь с уровнем жидкости под ним, перемещающимся при изменении положения тела. В случае безгазовых гнойников рентгенологическая картина представлена высоким стоянием, малой подвижностью купола диафрагмы, реактивным плевритом.
При УЗИ при поддиафрагмальных абсцессах после аппендэктомии определяется скопление жидкости или неоднородной тканевой массы над печенью или селезенкой, строго повторяющее верхний контур этих органов. В ряде случаев абсцессы содержат детрит или газ, создающий эхогенный вид.
Диагноз поддиафрагмальных абсцессов после аппендэктомии уточняется путем проведения диагностической пункции выявляемого поддиафрагмального образования. Информативность пункции возрастает в случае ее выполнения под контролем УЗИ или рентгеноскопии.
Лечение поддиафрагмальных абсцессов после аппендэктомии. Поддиафрагмальные абсцессы вскрываются, опорожняются и дренируются внеплеврально, внебрюшинно и реже чрезбрюшинно и чресплеврально.
Наиболее широко применяется внеплевральный доступ по Мельникову. Он предполагает выполнение резекции над областью абсцесса одного-двух ребер на протяжении 5-6 см, рассечение задней стенки ложа ребра, отслойку в spatium praediaphragmaticum плеврального синуса кверху, рассечение диафрагмы вдоль раны с подшиванием ее верхнего края к мышцам грудной клетки, опорожнении абсцесса после рассечения fascia endoabdominalis и париетальной брюшины. Так как spatium praediaphragmaticum определяется по всей окружности прикрепления диафрагмы к грудной клетке, доступ по Мельникову применяется для вскрытия как передних, так и задних абсцессов.
При передних поддиафрагмальных абсцессах используется внебрюшинный доступ Парийского-Клермона. в правом подреберье параллельно реберной дуге производится разрез брюшной стенки до поперечиной фасции. Затем последняя вместе с брюшиной отслаивается от диафрагмы до области абсцесса
При чрезбрюшинном доступе поддиафрагмальные абсцессы вскрываются после тщательного отграничения от свободной брюшной полости из верхнесрединного разреза передней брюшной стенки или разреза, параллельного правой реберной дуге.
Чресплевральный метод лечения при поддиафрагмальных абсцессах используется крайне редко из-за травматичности и опасности развития эмпиемы плевры. Он предполагает вскрытие грудной полости после резекции двух ребер (VIII и IX, IX и X). Далее при наличии сращений плевральных листков они тупо отслаиваются книзу до диафрагмы. Диафрагма над абсцессом рассекается. Если сращения листков плевры нет, то плевральная полость изолируется от возможного проникновения гноя. С этой целью реберная плевра и все ткани реберного ложа подшиваются к диафрагме.
В связи с совершенствованием методов УЗИ и компьютерной томографии абсцессы могут дренироваться путем проведения в их полости одно- или двухходовых трубок под контролем УЗИ и компьютерной томографии.