Сейчас для лечения плевритов применяют как консервативные методы — удаление из полости плевры гноя и введение лекарственных веществ, так и оперативные вмешательства.
Не так давно острый плеврит лечили по принципу «ubi pus, ibi evacuo» и торакотомию производили в самой ранней стадии болезни, но это не давало хороших результатов: летальность была около 60%. В настоящее время установлено, что высокий процент летальности при таком лечении плеврита зависел главным образом от обширного пневмоторакса, образующегося при вскрытии плевры, который способствует распространению инфекционного процесса и еще больше осложняет и без того тяжелое течение болезни. Отсюда следует, что в раннем периоде развития острого плеврита, особенно во время продолжающейся пневмонии, оперативное вмешательство противопоказано.
Если в первые дни лечения плеврита полость плевры будет вскрыта, то образовавшийся пневмоторакс поведет к спадению легкого и вся поверхность плевры останется открытой для развития на ней гнойного воспалительного процесса. Если же плевра не будет вскрыта, то между соприкасающимися листками париетальной и висцеральной плевры над гнойным эксудатом образуются ограничивающие спайки.
В период развития ограничивающих сращений при лечении плеврита необходимо снижать уровень гнойного эксудата, чем достигается также уменьшение гнойной интоксикаций организма. Для этого производят пункцию полости плевры с удалением гноя. При высоком расположении уровня эксудата не рекомендуется выводить сразу большое количество гноя, а следует производить пункцию ежедневно или через день или реже, смотря по состоянию больного, и удалять по 400—600 мл гноя. Выведение гнойного эксудата производят медленно при помощи сифона или шприцем с резиновой трубкой.
В течение первых 10 дней лечения плеврита, иногда и быстрее, образуются спайки и гнойный эксудат фиксируется в нижней части полости плевры, что определяется наличием так называемой линии Дамуазо, или другого несмещающегося уровня жидкости при перемене положения больного.
В течение этого периода болезни вполне показано применение консервативного лечения плеврита путем введения в полость плевры лекарственных веществ, среди которых на первом месте антибиотики. Систематическое применение антибиотиков в соответствующей дозировке приводит к полному выздоровлению большинства больных, особенно детей. Детям доза антибиотиков уменьшается в соответствии с возрастом.
В течение нескольких дней температура снижается до нормы и эксудация прекращается. На 3—4-й неделе от начала лечения плеврита общее состояние больного обычно улучшается и наступает выздоровление.
Пункция при лечении плеврита
Пункция для удаления гнойного содержимого полости плевры и введения антибиотика производится по задней подмышечной или по средней лопаточной линии в седьмом межреберном промежутке. На месте предполагаемой пункции при перкуссии должен быть тупой звук. Больной находится в сидячем положении. Место предполагаемой пункции смазывают йодом. Производится анестезия новокаином.
Пункцию производят толстой иглой длиной 6—8 см. На канюлю надевают резиновую трубку. Иглу вводят над верхним краем ребра, чтобы не поранить межреберных сосудов, на глубину 4—5 см, учитывая толщу грудной стенки. В свободный конец трубки вставляют конец шприца (10- или 20-граммового), которым отсасывается гной. Когда шприц наполнится, трубку зажимают, шприц освобождают от содержимого. После удаления экссудата через иглу вводят антибиотик.
В огромном большинстве случаев при ясной клинической картине пункция плевры является очень простой операцией и никаких опасностей не представляет. Некоторые затруднения могут встретиться лишь при пункциях по поводу осумкованных плевритов и особенно в случаях междолевого и медиастинального расположения гноя.
Выздоровление при консервативном лечении плеврита с применением антибиотиков наступает в случаях более часто встречающихся форм острых гнойных плевритов, а именно послепневмонических (при прорыве поверхностно расположенных небольших абсцессов легких).
Хирургическое лечение плеврита
В тех же случаях, когда прорвавшийся в полость плевры крупный абсцесс легкого полностью не опорожнился и длительным выделением гноя поддерживает плевральную инфекцию, путем консервативного лечения выздоровление не достигается и для дренирования полости плевры требуется оперативное лечение плеврита.
Такое же оперативное вмешательство требуется, когда выздоровления при консервативном лечении плеврита не наступает — например при больших сгустках фибрина в полости плевры, при наличии множественных очагов инфекции.
Тяжелая клиническая картина острого пиопневмоторакса при прорыве в полость плевры абсцесса легкого описана выше. Никаких операций при таком состоянии больного производить не следует. Лечение плеврита сводится к назначению постельного режима с согреванием тела и борьбе с развивающейся интоксикацией. Лучшим средством в таком случае будет переливание крови капельным способом в количестве до 500 мл и больше. Таким же способом можно перелить раствор глюкозы и раствор хлористого натрия. Одновременно следует применять антибиотики и сердечные средства.
Если напряжение образовавшегося пиопневмоторакса усиливается, плевральная полость продолжает наполняться воздухом и появляется смещение средостения, надо дренировать полость плевры посредством введения через грудную стенку толстой полой иглы, на которую надета длинная резиновая трубка; конец этой трубки опускают в сосуд с водой. Отхождение пузырьков воздуха указывает на происходящее опорожнение полости плевры; при этом в состоянии больного наступает улучшение. После прекращения отхождения пузырьков воздуха иглу удаляют.
Некоторые резко ослабленные больные в этом периоде болезни погибают, что чаще наблюдалось до появления антибиотиков. При благоприятном течении болезни в полости плевры формируется гнойный экссудат, уровень которого постепенно повышается. Сообщение полости плевры с бронхом или закрывается в первые дни лечения плеврита, или остается и больной продолжает выкашливать гнойное содержимое полости плевры. В этих случаях в течение первых 5—6 дней должна быть произведена торакотомия.
Торакотомия для дренирования полости плевры при лечении плеврита производится двумя основными способами: без резекции и с резекцией ребра.
Торакотомия без резекции ребра
Торакотомия без резекции ребра производится чаще при гнойных плевритах у детей и редко, в особенно тяжелых случаях (пиопневмоторакс), у взрослых. Больной сидит или полулежит на операционном столе. После приготовления операционного поля на высоте седьмого или восьмого межреберного промежутка по задней подмышечной линии 0,25% новокаином производят анестезию во всю толщу грудной стенки. Разрез 5—6 см длиной производят до плевры на уровне верхнего края ребра, чтобы не поранить крупные межреберные сосуды. После остановки кровотечения следует произвести контрольную пункцию, осторожно надрезать плевру, а затем пинцетом через плевру ввести резиновую трубку около 1 см в диаметре; трубку возможно плотнее обшивают мягкими тканями. Стекающий по трубке гной создает условия сифона, что способствует постепенному отсасыванию жидкости, расправлению легкого, ускорению лечения плеврита.
Конец трубки присоединяют к подводной системе, состоящей из двух бутылок, поставленных у кровати больного на подставке. Первая из бутылок, стоящая выше, закрыта пробкой с двумя дырами, в которые вставлены трубки. К одной из трубок присоединяется дренаж для оттока гноя, а от другой отведен резиновый дренаж во вторую бутылку, в которой он опущен в воду для предупреждения обратного движения воздуха при отрицательном давлении. Если это отрицательное давление очень велико и поднимает воду из второй бутылки, то вода будет переливаться в первую бутылку, не попадая в полость плевры. Система бутылок при подводном дренаже может быть заменена вентильным клапаном.
Торакотомия с резекцией ребра
Торакотомия такого типа производится при всех формах гнойных плевритов по вышеприведенным показаниям.
Больной лежит на операционном столе с приподнятой верхней частью туловища. После подготовки кожи йодом производят местную анестезию и делают разрез тканей над ребром на протяжении 7—8 см. Затем крючками разводят мягкие ткани, обнажают ребро; ножом рассекают продольно надкостницу, которую сдвигают к краям ребра распатором; задний листок надкостницы отделяют распатором Дуайена, ребро перекусывают костными ножницами. Резецированный участок ребра протяжением 4—5 см удаляют. Затем делают контрольную пункцию через задний листок надкостницы и осторожно надрезают его. Конец дренажной трубки захватывают кровоостанавливающим зажимом и продвигают тупо через надрез надкостницы в гнойную полость, после чего гной по дренажной трубке стекает в сосуд.
К наружному концу дренажа через стеклянную трубку присоединяют подводную систему, которая остается у больного для дальнейшего стока гноя. Рану грудной стенки вокруг дренажа плотно ушивают. После установки подводного дренажа легкое, расправляющееся при кашлевых толчках, фиксируется сращениями к париетальной плевре.
Отсасывающий дренаж
Если после торакотомии при лечении плеврита расправление легкого задерживается, то для предупреждения хронической эмпиемы следует применить отсасывающий дренаж, который впервые был предложен М. С. Субботиным в 1866 г. Позднее Пертес и Гартерт предложили аппарат простой конструкции для создания отрицательного давления в плевральной полости, что способствует расправлению легкого и оттоку гноя.
Вакуум-аппарат Пертеса — Гартерта состоит из системы трех бутылок, расположенных на различной высоте. Две бутылки вместимостью по 5—10 л имеют два отверстия — наверху и около дна; нижние отверстия обеих бутылок соединены резиновой трубкой, верхнее закрыто пробкой со стеклянной трубкой. Последняя соединена резиновой трубкой с бутылкой и через нее с плевральным дренажем. Верхнюю бутылку наполняют водой, которая стекает по соединяющей трубке в нижнюю бутылку в, причем над уровнем воды в верхней бутылке создается вакуум, передающийся через бутылку в полость плевры, что и способствует расправлению легкого. Когда вся вода из верхней бутылки перельется в нижнюю, пробку переставляют и бутылки перемещают.
Расстояние между уровнем воды в верхней бутылке и нижней бутылке в указывает на степень отрицательного давления. Это расстояние, выраженное в сантиметрах водяного столба, не должно быть больше 50 см, более низкое давление может вызвать кровотечение из грануляций, имеющихся на плевральной поверхности.
Когда отверстие на грудной стенке на месте резекции ребра превышает диаметр дренажной трубки, следует наложить повязку, создающую возможность для герметического дренажа. Может быть применена, в частности, резиновая повязка: в центре тонкой резиновой пластинки от перчатки (10×12 см) делают маленькое отверстие, через которое проводят плотную резиновую трубку, служащую дренажем. Короткий конец дренажа вводят в рану, резиновую пластинку густо смазывают вазелином и прикладывают к ране; поверх нее натягивают резиновый бинт Эсмарха. При такой повязке дренаж работает для лечения плеврита продолжительное время, кожа под повязкой не раздражается.
Вместо описанного аппарата Пертеса для той же цели могут быть применены водоструйный, электрический отсосы.
Применение вакуумтерапии при задержке в расправлении легкого и лечения плеврита дает весьма удовлетворительные результаты. Как правило, легкое быстро расправляется и наступает выздоровление. Дренаж следует удалять после того, как легкое полностью расправится и отделение гноя прекратится.
В течение всего периода дренирования полости плевры через дренаж, строжайше соблюдая правила асептики, вводят антибиотик при каждой перевязке.
В некоторых случаях при густом фибринозно-гнойном экссудате дренаж часто закупоривается сгустками эксудата, причем процесс заживления задерживается.
Радикальным мероприятием при лечении плеврита в этих случаях будет оперативное раскрытие плевральной полости с механическим удалением всех сгустков и разделением спаек, препятствующих расправлению легкого. После этого рану грудной стенки ушивают и устанавливают подводный дренаж.
В течение всего периода лечения плеврита, который продолжается 1—3 месяца, необходимо каждые две недели контролировать рентгенологическими исследованиями состояние полости плевры и в случае задержки расправления легкого своевременно применить тот или иной отсасывающий аппарат.
В период выздоровления для лучшего восстановления функции легких рекомендуется проводить дыхательную гимнастику.
Лечение осумкованного плеврита
Осумкованные острые гнойные плевриты лечат, соблюдая условия лечения диффузных плевритов, т. е. консервативными методами с применением антибиотиков, торакотомией с резекцией ребра, установкой подводного сифонного дренажа. Для вскрытия осумкованного гнойного плеврита производят резекцию ребра на месте определяемого притупления. Наддиафрагмальные плевриты следует вскрывать сзади или сбоку, соблюдая осторожность, чтобы не поранить диафрагму. Междолевые плевриты вскрывают чаще всего со стороны подмышечной впадины, гнойная полость может быть отделена от грудной стенки слоем легочной ткани, через который лучше проходить, соблюдая правила вскрытия абсцесса легкого, т. е. одно- и двумоментно при помощи электрокаутера.
Множественные «лакунарные» осумкованные плевриты оперируют по тем же правилам. Однако, имея в виду, что некоторые лакуны не сообщаются между собой, более правильно их лечить широкой торакотомией с разделением ограничивающих спаек, превращая все камеры в одну полость. Последующее лечение плеврита проводят путем тампонады или же рану грудной стенки ушивают, оставив небольшое отверстие для дренажа, который устанавливают по вышеуказанным правилам.
В послеоперационном периоде требуется тщательное наблюдение не только за плевральной полостью и за действием дренажа, но и за общим состоянием больного.
При тотальном плеврите в первые дни после освобождения полости от гноя может наступить расстройство деятельности сердца, дыхания. Причиной этого является изменение кровообращения в малом круге, наступающее чаще всего в связи с быстрым расправлением легкого. Поэтому при больших плевритах не следует в один прием полностью освобождать плевральную полость от гноя. Следует также назначать сердечные средства. Если у больного отмечаются явления гипоксии, должна быть применена оксигенотерапия.
Особое внимание нужно уделить питанию больного (он должен получать не менее 3300 больших калорий в день) и введению достаточного количества белков, углеводов (глюкоза) и витаминов. При похудании больного, особенно у детей, следует назначить рыбий жир; взрослым можно рекомендовать переливание крови и лечебной сыворотки (до 1—2 л в сутки), а также железо, кальций и стимулирующие средства.
Прогноз при лечении плеврита
Результаты лечения плевритов резко улучшились за последние годы. Изучение гнойных плевритов, применение сифонного закрытого дренажа, разгрузочные пункции и оперирование после ограничения эксудата в полости плевры спайками дали снижение летальности. Применение антибиотиков почти полностью ликвидировало летальность при лечении плевритов.