Осложнения лапароскопии возникают в результате недостаточного учета противопоказаний к исследованию и недостаточного практического опыта хирурга.
В период освоения диагностической лапароскопии необходимо принять во внимание следующие особенности вмешательства:
- — переход от трехмерного обзора при открытой операции к двухмерному изображению объекта в окуляре эндоскопа;
- — отсутствие прямых тактильных ощущений (состояние поверхности, упругость органа, наличие плотного или жидкостного патологического образования в паренхиме, в просвете полого органа), изучение этих качественных признаков путем инструментальной пальпации;
- — увеличенное изображение объекта и узкое поле обзора.
Осложнения лапароскопии со стороны сердца и легких
Наиболее вероятны взаимосвязанные функциональные осложнения лапароскопии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Вследствие подъема купола диафрагмы снижаются дыхательный объем и функциональная остаточная емкость, т.е. объем воздуха, остающийся в легких после спокойного выдоха. У больных, страдающих диффузным поражением легких (эмфиземой, пневмосклерозом, бронхиальной обструкцией), гиперкапния и респираторный ацидоз могут представить опасность для жизни. При сопутствующей болезни легких в ходе лапароскопии необходим контроль кислотно-щелочного состояния крови. Альтернативным приемом, позволяющим использовать пневмоперитонеум небольшого объема, является лифтинг, т.е. подъем передней брюшной стенки с помощью механических конструкций.
Вследствие изменения положения сердца и уменьшения венозного возврата по нижней полой вене на фоне пневмопери тонеума возникают синусовая тахикардия, предсердная экстрасистолия. Гипоксемия ведет к появлению желудочковых экстрасистол, артериальной гипотонии и ухудшению венозного кровотока. При появлении этих грозных симптомов необходимо убедиться в отсутствии кровотечения, немедленно выпустить газ из брюшной полости, перевести больного в горизонтальное положение и приступить к медикаментозной терапии возникших функциональных нарушений.
Газовый синдром
Специфические нарушения, возникающие в результате введения или проникновения газа вне брюшной полости, в т.ч. в сосудистое русло, можно условно объединить в патологический газовый синдром.
Наибольшую опасность среди осложнений лапароскопии представляет воздушная (газовая) эмболия от проникновения газа в вену больного. Газовый эмбол через правые отделы сердца попадает в легочную артерию, создавая механическое препятствие кровотоку в малом круге кровообращения. Нагнетание газа в вену сопровождается характерными булькающими или шипящими звуками. Мгновенно возникают мучительное чувство удушья, сдавление и боль за грудиной. Больной беспокоен, хватается руками за грудь. Появляется цианоз слизистых оболочек и кожи. Быстро снижается артериальное давление; пульс частый, малого наполнения. Наложение пневмоперитонеума немедленно прекращают. Больного укладывают на левый бок, максимально опускают головной конец операционного стола. Проводят интубацию трахеи, искусственную вентиляцию легких в режиме гипервентиляции. Вводят глюкокортикоиды, сердечные препараты. В случае остановки кровообращения приступают к непрямому массажу сердца.
Ввиду исключительной опасности газовой эмболии надо убедиться в правильном положении иглы перед наложением пневмоперитонеума. При аспирации шприц должен остаться сухим — без крови и кишечного содержимого. При подъеме передней брюшной стенки тягой за пупок капля раствора новокаина втягивается из канюли в просвет иглы. В момент введения газа внимательно наблюдают за состоянием больного.
Пневмомедиастинум как осложнение лапароскопии возникает в случае ошибочного введения газа в предбрюшинную клетчатку. Предбрюшинная клетчатка распространяется под диафрагму. Газ под давлением может проникнуть в переднее средостение через слабые участки — грудино-реберные треугольники диафрагмы. У больного возникают удушье и тяжесть за грудиной, снижается артериальное давление. В отличие от воздушной эмболии отсутствует катастрофическая депрессия кровообращения. На обзорной рентгенограмме грудной клетки определяется газ в средостении по оттеснению листков средостенной плевры от дуги аорты, верхней полой вены и сердца.
Односторонний пневмоторакс образуется при наличии травматического дефекта диафрагмы, а также в редких случаях врожденной плевро-брюшной фистулы. Больной ощущает давящую боль в соответствующей половине груди, нехватку воздуха. Перкуторный звук над зоной скопления газа коробочный, дыхательные шумы не проводятся. На обзорной рентгенограмме грудной клетки определяется коллапс легкого, смещение средостения в противоположную сторону. Газ удаляют путем плевральной пункции или закрытого дренирования плевральной полости.
Ошибочное введение газа в толщу передней брюшной стенки обычно не сопровождается ухудшением состояния пациента, если газ не распространился в средостение из предбрюшинной клетчатки. Также без негативных последствий рассасывается газ после ошибочного нагнетания в большой сальник. Однако, в этих ситуациях затрудняется или становится невозможным проведение лапароскопии.
Кровотечения при лапароскопии
Источником кровотечения могут быть поврежденные сосуды брюшной стенки, брыжейки кишки, забрюшинного пространства, раны паренхиматозных органов, разрывы шнуровидных спаек. Повреждений сосудов передней брюшной стенки удается избежать: с этой целью просвечивают брюшную стенку в затемненной операционной и троакар вводят в бессосудистой зоне. По окончании лапароскопии с помощью эндоскопа осматривают раневой канал в брюшной стенке с целью обнаружения кровотечения. Ранение сосудов брыжейки кишки и забрюшинного пространства иглой Вереша и троакаром представляет осложнение, опасное для жизни. Это осложнение лапароскопии диагностируют по истечению крови наружу через иглу (троакар) или в начале исследования при панорамном обзоре брюшной полости. Показана экстренная лапаротомия для хирургического гемостаза.
Повреждение внутренних органов при лапароскопии
Повреждение кишки и мочевого пузыря возможно как иглой Вереша, так и троакаром. Этому осложнению лапароскопии способствуют спаечный процесс в брюшной полости, растяжение кишечных петель химусом, калом и газами, наполненный мочевой пузырь перед началом исследования. Повреждение распознают по специфическим выделениям (кишечное содержимое, моча) через иглу или троакар, а также при осмотре брюшной полости. Обнаруженный дефект полого органа ликвидируют хирургическим путем через ограниченный или широкий разрез передней брюшной стенки.