Заворот кишок у взрослых

Заворот кишок у взрослых представляет собой оборачивание кишечника вокруг себя с формированием петли, что приводит к непроходимости.

Образование «слепой петли» означает, что содержимое ее не может самостоятельно опорожниться. Такая ситуация может сложиться с сигмовидной ободочной или слепой кишкой, причем первая ситуация возникает втрое чаще. Это нечастая причина непроходимости, уступающая раку и дивертикулярной болезни. В слаборазвитых странах заворот кишок у взрослых считается ведущей причиной толстокишечной непроходимости. Большую часть пациентов составляют пациенты в возрасте старше 65 лет, в основном недееспособные или психиатрические пациенты. Точная этиология заболевания не до конца понятна, однако считается, что в развитии заболевания играют роль малоподвижный образ жизни и склонность к запорам. Обычно, вовлечение в процесс кишок происходит при их внутрибрюшинном расположении и никогда при ретроперитонеальном. Однако такой фактор риска выявляется у 10% населения, причем заворот слепой кишки происходит лишь у очень малого количества из них. Поражение сигмовидной ободочной кишки обычно происходит, если она имеет размеры значительно превышающие нормальные. Предполагается, что грубоволокнистая пища, превалирующая в регионах с высокой частотой данного заболевания, с течением времени приводит к удлинению кишечника, повышая тем самым риск развития заворота.

Симптомы заворота кишок у взрослых

Наиболее часто при первичном осмотре у пациентов отмечают вздутие живота, обычно достаточно сильное. Часто отмечаются спастические боли в животе. Обычно в результате развития непроходимости прекращают отхождение газов и перистальтика. Может отмечаться тошнота и рвота, особенно часто при завороте слепой кишки. В некоторых случаях пациенты указывают наличие в анамнезе подобных менее интенсивных эпизодов, которые разрешались самопроизвольно. Это может быть связано со спонтанным расправлением заворота.

Дифференциальная диагностика заворота

Как указывалось ранее, наиболее часто причиной кишечной непроходимости служит рак, который следует заподозрить при наличии ректального кровотечения или при нехарактерных для заворота рентгенологических проявлениях. Дивертикулярная болезнь также может служить причиной кишечной непроходимости, однако при этом обычно не бывает ректального кровотечения, а в анамнезе может отмечаться дивертикулит, хотя и не всегда. Псевдообструкция толстой кишки (синдром Огилви) может проявляться в той же популяции пациентов. Дифференциальную диагностику проводят при помощи ирригографии с водорастворимым контрастным препаратом.

Обследование при завороте

Анамнез и физикальное исследование

В течение нескольких дней обычно развиваются симптомы в виде плохого аппетита, вздутия живота и отсутствия перистальтики. Наличие в анамнезе кровотечений, потери массы тела или дивертикулита должно натолкнуть на мысль о другом диагнозе. При обследовании выявляют вздутие живота, тимпанический звук при перкуссии, а также может определяться небольшая болезненность. Интенсивная или чрезмерная боль или напряжение являются признаками перфорации или ишемии, что требует экстренного оперативного лечения. При завороте сигмовидной кишки ампула прямой кишки обычно пуста.

Лабораторные и инструментальные исследования

Показатели общего анализа крови при завороте кишок у взрослых обычно в норме, тогда как лейкоцитоз свидетельствует о нарушении функциональности кишечника. Если ограничено потребление жидкости, при анализе электролитов могут быть выявлены признаки дегидратации.

Часто диагноз заворота кишок у взрослых можно поставить на основании данных обзорной рентгенографии брюшной полости. Классический симптом для заворота слепой кишки — наполненная воздухом толстая кишка в форме «зерна кофе», заостряющаяся в направлении правого подреберья. Заворот сигмовидной кишки обычно описывается как «велосипедную шину», суживающаяся в направлении правого подреберья. Если диагноз неясен, установить его помогает ирригография с водорастворимым контрастным препаратом. При этом определяется обрыв наполнения в форме «птичьего клюва». Если контрастный препарат свободно распространяется до слепой кишки, то заворота нет.

Лечение заворота кишок у взрослых

Наблюдение

Заворот кишок у взрослых иногда может разрешиться самопроизвольно, однако это происходит редко. Обычно требуется какое-либо вмешательство.

Консервативное лечение

Заворот сигмовидной ободочной кишки можно расправить с помощью ректоскопа или гибкого сигмоскопа в 80-85% наблюдений. Если пациент гемодинамически стабилен и нет признаков перитонита, в первую очередь следует применить этот метод. Успешное расправление обычно сопровождается обильным отхождением газов и стулом. Введение в кишечник интубационной трубки до полного спадения отека позволяет предотвратить немедленный рецидив. Если выявлена тяжелая ишемия или некроз, эндоскопическое вмешательство следует прекратить и поставить вопрос о хирургическом лечении. Частота рецидивов при консервативном лечении может достигать 60%, делая наиболее обоснованным плановое хирургическое лечение, если состояние пациента позволяет перенести его. Часто это выполняют за одну госпитализацию с интубацией сигмовидной кишки на время подготовки к операции, для предотвращения рецидива.

Эндоскопическое расправление заворота слепой кишки более спорно. Частота безуспешных попыток значительно выше, а риск осложнений при них вынуждает многих врачей избегать подобного подхода. Даже если удалось расправить заворот эндоскопически, все равно рекомендуется выполнение хирургического вмешательства, поскольку частота рецидивов очень велика.

Хирургическое лечение заворота кишок у взрослых

При операциях по поводу заворота слепой кишки существует несколько хирургических подходов. Если кишка жизнеспособна, обычно применяют цекопексию или цекостомию. Если кишка нежизнеспособна, выполняют правостороннюю гемиколэктомию с наложением анастомоза или выведением илеостомы. В случае перфорации кишечника обязательно выводят илеостому. При завороте сигмовидной кишки наилучший вариант — резекция кишечника с первичным анастомозом. Единственным препятствием может служить недержание кала. В таком случае методом выбора служит выведение постоянной колостомы. При неподготовленном кишечнике после резекции сигмовидной ободочной кишки накладывают колостому, которую в последующем закрывают, ориентируясь по срокам в зависимости от состояния пациента.

Осложнения операции при завороте кишок

Наибольший риск для жизни пациентов представляет основное заболевания. Если необходимо экстренное хирургическое вмешательство, летальность составляет 20-30%, а при гангрене кишки может достигать 50%. Плановое оперативное лечение более безопасно, однако все равно имеется риск несостоятельности анастомоза порядка 5-10%. При плановом хирургическом вмешательстве риск рецидива наименьший в сравнении с другими операциями или консервативным лечением.

Исходы заворотов

Преимуществом цекопексии считают отсутствие необходимости во вскрытии просвета кишечника, однако частота рецидивов при этом может достигать 25%. Трубчатая цекостомия намного более эффективна, однако тяжелее переносится пациентами. Место выведения обычно самопроизвольно закрывается после удаления трубки. Резекция участка кишечника с анастомозом практически не дает рецидивов, однако это более тяжелая операция с большей частотой осложненного течения.

SPONSORED LINKS: