Анестезия при лапароскопии

Лапароскопическая хирургия помимо своих неоспоримых преимуществ несет в себе риск осложнений, связанных с наложением карбоксиперитонеума под давлением. Вероятно, компромисс здесь может быть достигнут на пути использования так называемых лифтинговых методик лапароскопии, при которых пространство для манипуляций создается тракцией передней брюшной стенки вверх, без применения напряжен­ного пневмоперитонеума. Но пока что мировой опыт по использованию этой методики очень ограничен, и,  кроме того, она также не лишена недостатков (на­пример, ограниченность рабочего пространства). Поэтому выводы о ценности того или иного подхода будут выработаны позднее, после накопления опы­та, а пока в своей практической работе большинство хирургических клиник исходит из классической ме­тодики лапароскопической хирургии.

Ла­пароскопическая операция может выполняться под общей, проводниковой, и местной анестезией, воз­можно также сочетание этих способов. Для рацио­нального выбора метода анестезии при лапароскопии важна предопе­рационная оценка состояния больного.
В случаях выраженной аритмии, ишемической болезни сердца, некомпенсированного шока, плохо поддающейся терапии артериальной гипертензии, миокардиопатии, значительно сниженной сократи­тельной функции сердца, а также сильного обезво­живания организма необходимо тщательное обсле­дование больных и достижение максимальной ком­пенсации перед выполнением лапароскопической операции и проведением анестезии.

Совершенно особый контингент представляют больные со сниженной дыхательной функцией. Как видно из приведенных выше данных, главная пробле­ма в анестезиологии лапароскопической хирургии состоит в устранении эффектов напряженного кар­боксиперитонеума и связанной с ним гиперкапнии. Единственный путь элиминации С02 из организма — дыхательный. Больные, страдающие хроническим обструктивным легочным синдромом, находятся на гра­ни компенсации по резервной емкости тканей в отно­шении С02. Казалось бы, всякие лапароскопические процедуры им однозначно противопоказаны. Но опыт показывает, что лапаротомия, которая в подобном случае облегчает «жизнь» анестезиологу в операци­онной, в послеоперационном периоде создает таким больным значительную угрозу для жизни: так, смерт­ность этих больных после лапаротомии в верхних от­делах живота в 2 раза выше, чем при других перифе­рических операциях (не связанных с грудной клет­кой). Этот факт объясняют развитием послеопераци­онного рестриктивного дыхательного синдрома из-за ограничений эффективной работы диафрагмы. Дан­ные ряда работ свидетельствуют о том, что у больных с хроническим обструктивным легочным синдромом восстановление эффективной дыхательной функции происходит гораздо быстрее после лапароскопичес­кой холецистэктомии, чем после открытой операции.

Предлагается разделить кандида­тов на проведение лапароскопической операции, имеющих обструктивную легочную патологию, на две группы: 1) больные, которым операция может быть выполнена посредством лапаротомии; 2) больные, не нуждающиеся в лапаротомии (например, в случа­ях грыжесечения, влагалищной гистерэктомии).

Больным 2-й группы проведение лапароскопии считают нецелесообразным, отдавая предпочтение неабдоминальным доступам. Больных 1-й группы оперируют лапароскопически, однако используют приемы, позволяющие минимизировать возможные эффекты напряженного карбоксиперитонеума: смешанную анестезию, эпидуральную анестезию, или применяют лифтинговые методики лапароско­пии. Если во время лапароскопии показатели мони­торинга начинают приближаться к критическим, ла­пароскопическую процедуру сразу конвертируют в открытую.

Общая анестезия при лапароскопии

При выборе метода анестезии большинство авто­ров склоняются к общей анестезии при лапароскопии с интубацией и механической вентиляцией.

Техника проведения наркоза при лапароскопии имеет ряд особенностей:

Рекомендуется максимально ограничивать ис­пользование морфина и его производных. Замече­но, что после лапароскопии на протяжении первых 3 ч послеоперационного периода больные нуждают­ся в проведении большего объема легочной венти­ляции (18-20 л в 1 мин), чем после открытой хирур­гии (12-15 л в 1 мин), и кроме того, у них в крови со­храняется большее парциальное напряжение угле­кислого газа (46 мм рт. ст. против 36 мм рт. ст.). Именно поэтому использование препаратов, подав­ляющих дыхательный центр, нежелательно.

Одна из целей лапароскопической хирургии — быстрое восстановление больного в послеопераци­онном периоде, по этой причине желательно исполь­зовать анестезиологические препараты с минималь­но выраженным эффектом последействия.
Необходимо поддерживать хорошую мышеч­ную релаксацию во время лапароскопической хи­рургии. Это нужно для того, чтобы, во-первых, мож­но было легко приподнять переднюю брюшную стенку при введении иглы Вереша и троакаров и тем самым уменьшить риск повреждения подлежащих структур, во-вторых, напряженное состояние мышц передней брюшной стенки значительно увеличива­ет давление карбоксиперитонеума в брюшной по­лости, что приводит к усилению всех нежелательных явлений, описанных выше.
В процессе наркоза при лапароскопии больной должен находить­ся на вентиляции легких с перемежающимся поло­жительным давлением, подобранным в соответст­вии с уровнем С02. Наличие карбоксиперитонеума диктует необходимость гипервентиляции, которая должна в среднем осуществляться на уровне 120-150 мл/кг/мин. В отношении пути достижения гипервентиляции нет единого мнения. Так, если С. Cozza и соавт. рекомендуют добиваться гипер­вентиляции прежде всего увеличением дыхательно­го объема, а не частоты дыхания, чтобы избежать вредного влияния мертвого пространства, то L. Lindgren рекомендует увеличивать минутный объ­ем за счет снижения дыхательного объема, чтобы избежать повышения внутри грудного давления, Впрочем, и С. Cozza и соавт. также рекомендуют не достигать очень высоких пиков давления во избежа­ние баротравмы легких. Гипервентиляция понижает накопление углекислого газа в тканях, предотвра­щая организм от значительного понижения pH.

Проведение анестезии при лапароскопии больному с хронической обструктивной патологией легких при лапароскопической операции представляет собой трудно­разрешимую задачу со множеством неизвестных. Анестезиолог должен пытаться ликвидировать гиперкапнию через дыхательную систему с выражен­ной неравномерностью вентиляции легких. Разные области легких будут иметь разное время заполне­ния и опорожнения альвеол или временные кон­станты ТС («Time Constant» — время в секундах, не­обходимое для смены газового объема в 1 л). Во время вдоха области с большими ТС (снабжаемыми тонкими бронхами) получат меньше воздуха, чем области с меньшими ТС (снабжаемыми бронхами большего диаметра). Когда больший объем вдыхае­мого газа достигает альвеол, они еще больше рас­тягиваются. В конце фазы вдоха определенное ко­личество воздуха остается неиспользованным и бу­дет перемещаться от растянутых альвеол в сторону менее растянутых: это так называемый феномен Pendelluft. Во время фазы выдоха области, дрениру­емые тонкими бронхами, опорожняются медлен­нее, чем сегменты, дренируемые более толстыми бронхами. В этом состоит механизм «воздушных ловушек». Для уменьшения этого явления искусст­венную вентиляцию рекомендуется проводить в со­ответствии со следующими принципами:

—       уменьшать частоту дыхания, добиваясь удлине­ния, таким образом, фазы вдоха и выдоха;

—        использовать прогрессивно растущую кривую давление — поток (для снижения эффектов раз­личных временных констант), предусматривая наличие плато после достижения пика давле­ния. При этом при нулевом потоке газа будет происходить более равномерное распределе­ние введенного газа, уменьшая феномен Pendelluft. Суть состоит в приближении времени вдоха ко времени заполнения сегментов лег­ких с высоким сопротивлением;

—        подбирать соотношение вдох/выдох как 1:3-1:5, чтобы снизить до минимума «воздушные ловуш­ки» в областях с высоким ТС (удлиняя период выдоха для того, чтобы даже области с высоким сопротивлением могли опорожниться). Адекватность вентиляции должна контролиро­ваться главным образом измерением пиков вдоха и уровнем РеГС02.

Эпидуральная анестезия при лапароскопии

Считается, что данный вид анестезии больше подходит для кратковременных процедур и для ам­булаторной хирургии. Это объясняется тем, что на­ряду с основным его преимуществом — четко огра­ниченная зона воздействия и отсутствие влияния на центральную нервную систему, у этого метода есть ряд недостатков:

1) эпидуральная анестезия при лапароскопии ведет к более выра­женной гиперкапнии, чем общая анестезия с гипер­вентиляцией. Самостоятельная вентиляция при этом методе может обеспечить нормальные показа­тели по С02 только короткое время;

2) частое появление френикус-симптома во вре­мя операции;

3) эпидуральная анестезия при лапароскопии имеет потенциальный риск аспирации через гастроэзофагеальный рефлюкс: этому спо­собствует повышенное давление в брюшной полос­ти, особенно в положении Тренделенбурга;

4) часто требуемое назначение внутривенных се­дативных препаратов при эпидуральной анестезии может подавлять спонтанное дыхание, тем самым повышая уровень гиперкапнии.

5)      потенциальный эффект нарушения гемодина­мики при эпидуральной анестезии может потенци­ровать влияние пневмоперитонеума на систему кровообращения.

Проводниковая и местная анестезия при лапароскопии

Двустороняя блокада межреберных нервов и ме­стная инфильтрационная анестезия больше подхо­дят для кратковременных диагностических проце­дур.

Мониторинг во время лапароскопии

Во время лапароскопической хирургической опе­рации желательно проводить мониторинг следую­щих показателей:

—   давление в брюшной полости;

—   мониторинг сердечных шумов через стетоскоп;

—   ЭКГ, частота пульса, АД;

—       показатели дыхания: частота, минутный объем, давление в дыхательных путях (включая пико­вое и давление плато), давление 02 на вдохе;

—       сатурация 02, PetC02 и в необходимых случаях чрескожное измерение тканевого давления 02 и С02.