Операция при аппендиците может проводиться традиционным открытым способом или лапароскопически. Каждый способ операции имеет плюсы и минусы.
Открытая аппендэктомия
Золотым стандартом операции при аппендиците является диагностическая лапаротомия и аппендэктомия. Ситуация не слишком изменилась с тех пор, когда такие пионеры, как Мак-Бурней, внесли первые рекомендации по точной диагностике и оперативному лечению аппендицита. Для операции при аппендиците предложено множество различных хирургических доступов. Лапаротомия может быть выполнена из доступа Мак-Бурнея. Это косой разрез, который разделяет фасцию параллельно ее волокнам с использованием межмышечного доступа. Многие предпочитают поперечный доступ в правой подвздошной области по Роки-Дэвису. Если есть сомнения в правильности диагноза, особенно у пожилых пациентов, у которых могут быть другие заболевания, многие хирурги предпочитают нижнесрединную лапаротомию.
Традиционная операция при аппендиците включает перевязку культи отростка и артерии червеобразного отростка и, при возможности ― погружение культи отростка в купол слепой кишки кисетным швом. Позднее для лигирования и пересечения культи отростка стали применять хирургические клипсы. В некоторых наблюдениях при деструктивном аппендиците с поражением слепой кишки иногда возникает необходимость в резекции слепой кишки.
Существует много разногласий касательно необходимости дренирования после операции при аппендиците. Несмотря на эти разногласия, можно сделать ряд стандартных рекомендаций. Дренирование брюшной полости обычно показано в случае сформировавшегося внутрибрюшного или тазового абсцесса. Дренирование раны не одобряется. В случае перфоративного аппендицита с генерализованным перитонитом следует рассматривать рану как сильно загрязненную и оставлять ее открытой для заживления вторичным натяжением или наложения отсроченных первичных швов.
Операция при периаппендикулярном абсцессе
В случае если пациент с длительно развивающимся аппендицитом впервые осмотрен через продолжительное время от начала заболевания, у него может быть обнаружен периаппендикулярный абсцесс. Вызывают споры оптимальные методы лечения периаппендикулярного абсцесса. Одним из методов лечения является чрескожное дренирование под контролем КТ, назначение антибиотиков и «отсроченная аппендэктомия» в «холодном» периоде. Отсроченная аппендэктомия обычно выполняется на 4-6-й неделе после чрескожного дренирования. Целесообразность такого подхода состоит в снижении осложнений открытого вмешательства при остром септическом процессе. Однако такая тактика приводит к увеличению продолжительности госпитализации пациентов, стоимости лечения и продолжительности заболевания. При современном уровне поддерживающей терапии и антибиотикотерапии открытая аппендэктомия и дренирование хорошо переносятся большинством пациентов.
Отрицательная аппендэктомия (при отсутствии воспаления)
Если при осмотре во время лапаротомии выявлен нормальный отросток, необходимо произвести тщательный поиск другой патологии, включая дивертикул Меккеля или кисту. Вопрос о выполнении аппендэктомии неизмененного отростка нужно решать с учетом ряда исключений. Не следует выполнять удаление невоспаленного отростка, если имеются признаки поражения слепой кишки болезнью Крона, поскольку в этом случае высока частота формирования свища. При выявлении других септических заболеваний, таких как перфорация дивертикула сигмовидной кишки, в первую очередь необходимо устранить эти заболевания. В последнее время аппендикс используют для ряда реконструктивных операций, поэтому вопрос о целесообразности удаления невоспаленного отростка остается открытым.
После операции при аппендиците
При ранней диагностике аппендицита достаточно минимального послеоперационного лечения и продолжительности госпитализации. Как уже было отмечено, антибиотикотерапия при начальных стадиях аппендицита должна быть непродолжительной. Послеоперационный парез кишки и восстановление после небольшого разреза в правой подвздошной области проходят быстро. Многие из таких пациентов могут быть переведены на энтеральное питание и выписаны в течение 24-48 ч после операции при аппендиците. При более поздних стадиях острого аппендицита нередко выявляют послеоперационный парез. В случае выявления перфорации нормальным является более продолжительный курс антибиотикотерапии, ухода за раной и госпитализации. Как и при других вмешательствах на брюшной полости, необходимо рассматривать раннюю активизацию после операции при аппендиците, нормализацию легочного дыхания и профилактику тромбоза глубоких вен.