Обструкция кишечника

Обструкция кишечника бывает острой или хро­нической, частичной или полной, а также простой (обтурационной) или странгуляционной.

Причины

Этиоло­гия обструкции кишечника может быть внепросветной, внутри­стеночной или внутрипросветной. К наиболее рас­пространенным причинам относятся: инвагинация, неоплазия и инородные тела. Менее вероятны заво­рот кишечных петель и обструкция кишечника в результате их ущемления. У молодых больных инвагинация чаще всего развивается вследствие гастроэнтерита или по­сле хирургической операции на кишечнике, известно также об увеличении риска развития обструкции в послеродовой период. Неоплазия кишечни­ка чаще развивается у больных среднего и старшего возраста. Наиболее часто встречающиеся инородные тела у детей — косточки от персика и игрушки, в то время как у взрослых чаще выявляют линейные ино­родные тела (например, иголки с вдетой ниткой).

Проявление клинических признаков обструкции кишечника и ее степень зависят от того, является ли она частичной или полной, развились ли такие по­следствия, как потеря жидкости, пролиферация ки­шечных бактерий и вторичное воспаление. Перфо­рация кишечника — серьезное осложнение, которое чаще всего возникает при наличии линейного инород­ного тела и неоплазии кишечника.

Данные клинических исследований

Развитие клинических признаков нарушения зависит от локализации, выраженности и причины обструк­ции кишечника. Пристеночная секреция жидкости происходит в верхних отделах ТК, в то же время в нижних отде­лах ТК присутствует пристеночная резорбция. Обструкция дистального отдела тонкого кишечника чаще всего приводит к значительному вторичному SIBO. Таким образом, при полной непроходимости, возникшей в области верхнего участка кишечника, развивается постоянная и обильная рвота, сопрово­ждающаяся значительной потерей жидкости и элек­тролитов. При обструкции дистального отдела тон­кой кишки симптомы обструкции кишечника менее выражены и вклю­чают анорексию и эпизоды рвоты небольшими объе­мами, часто зловонного характера (в результате вто­ричного чрезмерного роста микрофлоры и гниения содержимого кишечника). Однако в некоторых слу­чаях при обструкции дистального участка кишечника рвота отсутствует. Частичная непроходимость также приводит к приступам рвоты и диареи. При завороте петель кишечника часто наблюдается быстрое нако­пление перитонеальной жидкости, поскольку проис­ходит отек тканей ущемленных петель с повышением проницаемости их стенки. Развивающаяся гипоксия приводит к нарушению барьера слизистой оболочки, перитониту и сепсису.

Физикальные данные вариабельны и зависят от степени выраженности потери жидкости и интенсив­ности негативного воздействия на кишечник: измене­ния могут проявляться только дегидратацией слабой степени или усугубляться вплоть до септического шока. Шок и абдоминальная боль («острый живот») являются основными симптомами при странгуляционной обструкции кишечника, например при завороте кишечных петель, их ущемлении или инвагинации. Рекомен­дуется внимательное обследование ротовой полости, особенно у детей, поскольку один конец линейного инородного тела может находиться у корня языка (за­цепиться за него). При пальпации можно выявить ло­кальный дискомфорт при наличии инородного тела, завороте петель кишечника, инвагинации и опухоли; пальпация может быть затруднена или невозможна при наличии воспаления кишечника или перфорации его стенки. Обнаруженные путем пальпации очаговые уплотнения стенки кишечника позволяют предполо­жить присутствие опухоли, инвагинации или ино­родного тела; образование в форме сосиски является косвенным признаком инвагинации. Мезентериаль­ная лимфаденопатия часто присутствует у больных с воспалительным или неопластическим поражением кишечника.

Диагностика

Данные анамнеза могут оказаться важными для про­ведения диагностики и постановки правильного ди­агноза, владельцы могут сообщить о заглатывании их питомцем инородного тела или об эпизодах диа­реи, наблюдаемых ранее. Информация, полученная в ходе физикального осмотра, вариабельна и зависит от причины, области и степени обструкции. Проведение минимального количества исследований и получение результатов основных клинических лабораторных анализы помогут оценить степень потери жидкости и характер воспаления. Гипохлоремия, гипокалиемия и нарушения кислотно-щелочного равновесия часто на­блюдаются у больных с обструкцией в области верх­них отделов ЖКТ.

Характерными рентгенографическими признаками обструкции кишечника являются присутствие ино­родного тела, дилатация просвета кишечника вслед­ствие скопления жидкости или газов, а так­же скопление в пилорическом отделе желудка мелких частиц непереваренной пищи. Могут быть выявлены конгломераты, смещения петель кишечника или ки­шечник может быть собран в складки.

К тому же потеря визуализации серозных органов и наличие свободных газов в брюшной полости свиде­тельствуют о развитии перитонита и перфорации ки­шечника соответственно. Вероятность возникновения непроходимости кишечника может быть оценена путем измерения степени дилатации кишечника: обструкция считается маловероятной в том случае, если цифровое значение при измерении самой широкой петли кишеч­ника меньше значения, полученного путем умноже­ния 1,6 на цифровое значение высоты тела позвонка L5. Однако обзорная рентгенография может оказаться малоинформативной при хронической частичной об­струкции кишечника и илеоцекальной инвагинации. Контрастное рентгенографическое исследование с использованием жидких контрастных веществ или BIPS — полиэтиле­новых сфер, импрегнированных (пропитанных) бари­ем (от англ. barium-impregnated polyethylene spheres), может предоставить определенную информацию в процессе определения диагноза, но оно не подходит для экстренных случаев и часто дает не больше инфор­мации, чем обычное обзорное рентгенографическое исследование. Ультразвуковое исследование являет­ся прекрасным методом, с помощью которого можно выявить непальпируемые обструктивные поражения кишечника; кроме того, это исследование рекомен­дуется для определения основных причин инвагина­ции, например неоплазии кишечника. В дальнейшем с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии, проводимой под контролем УЗИ, можно определить природу любого выявленного патологического обра­зования.

Лечение обструкции кишечника

Основная цель лечения заключается в иссечении новообразования или удалении инородного тела, которое является причиной обструкции кишечни­ка. Инфузионную терапию начинают на основании полученных клинических данных и результатов минимальных лабораторных исследований. Потеря жидкости может быть значительной, поэтому требу­ется внимательный мониторинг для оценки степени дегидратации и восстановления нарушений водного баланса. Обычно перед хирургическим вмешательством с профилактической целью назна­чают бактерицидные препараты широкого спектра действия (например, ампициллин или цефалоспорин, часто в сочетании с метронидазолом). Анти­биотики следует назначать больным с признаками сепсиса или при дисфункции кишечника. Нарушения водного и электролитного баланса, на­сколько это будет возможно, необходимо устранить перед операцией.

Прогноз зависит от причины обструк­ции кишечника и выраженности вызванных ею патологических изменений. В случае выявления инородного тела без осложнений прогноз благоприятный, в то время как при обнаружении метастазирующей неоплазии пер­спективы лечения неутешительны.

Паралитическая непроходимость и ложная обструкция кишечника

Паралитическая непроходимость кишечника являет­ся частым следствием парвовирусного энтерита, хи­рургического вмешательства, панкреатита, перитони­та, эндотоксемии, гипокалиемии и вегетативной дис­тонии. Ложная обструкция кишечника представляет собой такое нарушение, когда у больного наблюда­ются симптомы непроходимости, но без присутствия механической причины. Этиологией этого патологи­ческого состояния у человека могут быть различные виды висцеральной нейропатии и миопатии; однако, оно встречается также и у маленьких больных. В боль­шинстве случаев заболевание вызвано идиопа­тической склерозирующей энтеропатией с фиброзом и мононуклеарной клеточной инфильтрацией мы­шечной оболочки. Описан случай ложной обструкции у ребенка, который был вызван лимфомой кишечника.

После исключения механической непроходимо­сти следует начинать лечение как паралитической непроходимости кишечника, так и ложной непрохо­димости, одновременно стараясь выявить основную причину нарушения. Для стимуляции перистальти­ки кишечника показана симптоматическая терапия. Для лечения наиболее эффективный препарат — цизаприд, но его больше не выпускают. Аналогами цизаприда являются прокинетические препараты — антагонисты Н₂-рецепторов (например, ранитидин, низатидин), метоклопрамид и эритроми­цин, хотя оценка их эффективности не проводилась. Можно назначить антибактериальные препараты, учитывая вероятность развития вторичного SIBO; при подозрении на ВЗК следует обдумать назначе­ние иммуносупрессоров. Поддерживающее питание оказывает положительный эффект, поэтому диетотерапию рекомендуется продолжать у больных, хотя рвота, констипация и диарея обычно не прекращаются. К сожалению, большинство случа­ев, описанных в литературе, свидетель­ствует о слабой реакции на лечение, — следовательно, прогноз обычно неблагоприятный.