Лечение псевдокисты поджелудочной железы

Лечение псевдокисты поджелудочной железы часто обсуждают независимо от их причины и клинической картины.

Острая псевдокиста — скопление сока поджелудочной железы, отграниченное стенкой из грануляционной ткани, которое возникает после приступа острого панкреатита. Для формирования псевдокисты требуется 4 нед или более от начала приступа заболевания.

Псевдокисты в результате хронического панкреатита обычно возникают из-за фиброза или образования стриктур с вторичным разрывом проксимальных жёлчных протоков. Они редко разрешаются спонтанно и содержат чистую жидкость. Острые псевдокисты возникают в результате организации острого перипанкреатического скопления жидкости или некроза паренхимы, который захватывает протоковую систему. Такие образования обычно содержат твёрдые частицы; в ряде случаев они сообщаются с протоковой системой.

Лечение псевдокисты

Лечение псевдокисты поджелудочной железы зависит от анатомии (результаты КТ), морфологии протоков (ЭРХПГ), наличия или отсутствия твёрдых компонентов (МРТ/эндоскопическое УЗИ) и клинического состояния пациента. Согласно общепринятым правилам, окончательное лечение следует отложить до разрешения органной дисфункции. Часто его выполняют вместе с лечебными мероприятиями по поводу холелитиаза.

Бессимптомные псевдокисты не требуют лечения. Острые псевдокисты чаще всего расположены ретрогастрально и могут быть связаны с поврежденным панкреатическим протоком. В трёх случаях из четырёх они сопровождаются лёгкой или умеренной гиперамилаземией. При манифестных кистах консервативная тактика оправдана в срок до 12 нед от момента начала приступа острого панкреатита, поскольку в 50% случаев они разрешаются самостоятельно. Такой подход, однако, небезопасен, поскольку существует риск разрыва псевдокисты или образования абсцесса. Вероятность разрешения связана отчасти с размером кисты. Если консервативное лечение неэффективно, показано чрескожное, эндоскопическое или хирургическое дренирование.

При сохранении целостности протоков проводят чрескожную или внутреннюю аспирацию (дренирование) под ультразвуковым контролем. Методика эндоскопической цистогастротомии впервые описана T.H. Baron. Первоначально вмешательство осуществляли вслепую путём пункции в области выбухания кисты в стенке желудка с боковым осмотром через эндоскоп. Впоследствии методика была изменена, в настоящее время операцию проводят под эндоскопическим ультразвуковым контролем. При разрыве панкреатического протока положительный эффект может оказать транспапиллярное стентирование. Стриктуры панкреатического протока редко сочетаются с хроническими псевдокистами, но при наличии стриктуры перед стентированием нужно провести дилатацию. Некроз следует рассматривать как относительное противопоказание для простых методов дренирования, поскольку в этом случае дренаж зачастую закупоривается, что приводит к вторичной инфекции. Тем не менее общая стратегия лечения частично может базироваться на эндоскопических методиках. Открытое или лапароскопическое дренирование с цистогастростомией или цистоеюностомией проводят, когда киста недоступна для эндоскопа или невозможен локальный осмотр. Вмешательство даёт возможность выполнить сопутствующую холецистэктомию и эффективно устранить любые участки некроза.

Свищ поджелудочной железы может осложнять лечение псевдокисты поджелудочной железы или инфицированного некроза. Свищ протока поджелудочной железы проявляется постоянным дренированием богатой амилазой опалесцирующей жидкости при отсутствии существенного нагноения. Лечение аналогично таковому при сообщающихся псевдокистах. Начинают с транспапиллярного стентирования. Внутрибрюшной разрыв псевдокисты может приводить к панкреатическому асциту или появлению плеврального выпота. Более инвазивное лечение персистирующего свища при невозможности проведения или неэффективности стентирования протока следует отложить до полного выздоровления пациента. Зачастую необходима хирургическая резекция изолированного функционирующего хвоста железы после центрального некроза (дистальная панкреатэктомия).

Лечение перипанкреатического скопления жидкости

Скопления жидкости возникают на ранней стадии острого панкреатита. Они расположены около поджелудочной железы и лишены стенки из грануляций. Большинство подобных скоплений разрешается спонтанно. Скопление жидкости около поджелудочной железы может перерости в псевдокисту, абсцесс поджелудочной железы или постнекротический абсцесс. У 25% пациентов с панкреатитом в перипанкреатической области скапливается жидкость, идентифицируемая при КТ.

Устранение раннего скопления жидкости может рассматриваться и как лечения псевдокисты поджелудочной железы. Большинство простых скоплений жидкости разрешаются спонтанно в течение первой недели, поэтому советуют воздерживаться от аспирации и особенно от наружного дренирования, поскольку эти процедуры часто приводят к развитию вторичной инфекции.