Лечение воспаления поджелудочной железы включает диету, обезболивание, инфузионную терапию, противовоспалительные средства, антибиотики, подавление секреции железы.
Предпринимались многочисленные попытки внедрения специфических методов лечения воспаления поджелудочной железы. Все их можно разделить на следующие категории.
Подавление секреции поджелудочной железы
Когда-то в лечении панкреатита считали важным «дать покой поджелудочной железе». Стандартный подход, включающий голодную диету до клинического разрешения заболевания, базировался именно на этой стратегии. Фармакологические попытки угнетения функции поджелудочной железы включали внутривенное введение глюкагона, соматостатина и, со сравнительно недавнего времени, аналога соматостатина — октреотида. К настоящему времени проведено 5 рандомизированных исследований эффективности октреотида в лечении воспаления поджелудочной железы. Результаты их опубликованы в литературе. Два из указанных исследований были плацебо-контролируемыми. Исследование в Западной Шотландии в противовес предшествующим оптимистическим публикациям не продемонстрировало каких-либо преимуществ продолжительного внутривенного введения октреотида со скоростью 50 мкг/ч. В многоцентровом испытании в Германии были задействованы 302 пациента из 32 госпиталей, но и в этом случае положительного влияния подкожного введения октреотида (каждые 8 ч, максимальная доза 600 мкг/сут) на результат лечения обнаружено не было. Таким образом, оснований для применения октреотида при остром панкреатите нет. Сандостатин при остром панкреатите неэффективен.
Ингибирование ферментов поджелудочной железы
В нескольких исследованиях оценивали идею медикаментозной поддержки эндогенных антипротеазных защитных механизмов. Двойное слепое рандомизированное исследование внутривенного введения апротинина (трасилол, контрикал) и габексата, а также метаанализ показали отсутствие их преимуществ перед плацебо. Внутрибрюшинное введение апротинина также не оказывало положительного эффекта. Применение как низких, так и высоких доз свежезамороженной плазмы оказалось бесполезным. Антипротеазные препараты апротинин и габексат и свежезамороженная плазма не оказывают положительного эффекта при лечении воспаления поджелудочной железы.
Профилактика инфекции
У пациентов с ранними системными осложнениями острого панкреатита вторичная инфекция при панкреонекрозе является наиболее серьезным поздним осложнением. Поэтому при лечении воспаления поджелудочной железы показана антибиотикотерапия.
Инфузионная терапия
За последние 5 лет опубликовано несколько рекомендательных документов по лечению воспаления поджелудочной железы. Начальное лечение пациентов с проявлениями заболевания должно включать инфузионную терапию (капельницы) и облегчение боли, а также тщательную оценку начинающейся или уже развившейся дыхательной и почечной недостаточности и обеспечение адекватных возможностей мониторинга. Потребность во внутривенном введении жидкости может превышать 6 л в первые 24 ч; обязательно тщательно следить за диурезом. При плохом ответе на первичную инфузионную терапию и при ухудшении функций почек дальнейшее введение жидкости следует проводить под постоянным контролем центрального венозного давления. Респираторная дисфункция характерна для острого панкреатита, корригируют ее с помощью увлажненного кислорода. Необходим постоянный мониторинг сатурации кислорода для выявления признаков усугубления дыхательной недостаточности. Следует помнить, что любое ухудшение клинического состояния пациента служит важным прогностическим признаком и требует как можно более раннего привлечения специалистов интенсивной терапии. Половина всех смертельных исходов от острого панкреатита происходит менее чем через 7 дней от начала заболевания, а большинство случается в течение 72 ч после поступления пациента в стационар. Есть обоснованные сведения, что лечение в специализированных учреждениях снижает риск ранней смерти, т.е. раннее лечение синдрома полиорганной недостаточности может быть усовершенствовано.
Подавление воспалительного ответа
Антицитокиновая терапия: лексипафант
Повышен интерес к возможностям применения антагониста тромбоцит-активирующего фактора (ТАФ) лексипафанта в лечении воспаления поджелудочной железы. ТАФ — воспалительный медиатор, высвобождаемый из множества клеток. Он играет роль в начале и усилении воспалительного ответа. Лексипафант — антагонист рецепторов ТАФ — продемонстрировал многообещающие результаты в экспериментальных исследованиях при панкреатите. После второго этапа двухфазного клинического испытания авторы сообщают об уменьшении показателей органной недостаточности после проведения лечения лексипафантом. Общим для двух проведенных исследований было то, что ни у одного больного из группы лечения после поступления в госпиталь не развилось существенной органной недостаточности.
Обнадеживающие результаты начальных испытаний привели к проведению многоцентрового исследования в Великобритании, в которое были включены 290 пациентов с прогностически тяжелым панкреатитом из 78 госпиталей. Отмечено существенное снижение показателей органной недостаточности на 3-й день в группе лечения, однако на 7-й день, когда введение исследуемого препарата прекращали, различий между группами не было. Не было различий и в частоте вновь развившейся органной недостаточности, а также в общей летальности (хотя в анализе подгрупп при сравнении летальности у 70% пациентов, взятых в исследование в течение 48 ч после начала заболевания, обнаружено существенное ее снижение в группе лечения лексипафантом).
В дальнейшем было проведено международное многоцентровое исследование, в котором участвовали 1518 пациентов, рандомизированных для назначения лексипафанта в суточной дозе 100 мг, лексипафанта в суточной дозе 10 мг и для назначения плацебо. В это исследование включали только тех больных, у которых длительность панкреатита не превышала 48 ч, а течение заболевания было прогностически тяжелым. Летальность в группах плацебо, лексипафанта в дозе 10 мг и лексипафанта в дозе 100 мг составила соответственно 8,1, 8,3 и 7,7%. Не было отмечено различий между группами не только в летальности, но и в частоте местных осложнений, продолжительности пребывания в реанимации, общей длительности пребывания в госпитале и изменениях показателей органной недостаточности.
Возможность применения других препаратов, модифицирующих воспалительный ответ или влияющих на исход при остром панкреатите, пока оценивают лишь на экспериментальных моделях. Результаты крупных испытаний у пациентов с сепсисом не принесли воодушевляющих результатов.
В настоящее время отсутствуют данные в поддержку применения при остром панкреатите препаратов, разработанных для угнетения воспалительного ответа.
Лечение тяжелого панкреатита
Всех пациентов с тяжелым панкреатитом надо лечить в условиях интенсивной терапии с возможностью проведения инотропного лечения, искусственной вентиляции легких или почечного диализа. Подход должен быть мультидисциплинарным с привлечением команды врачей, специализирующихся на панкреатобилиарной патологии. Необходимы возможности для проведения ЭРХПГ и сфинктеротомии при наличии соответствующих показаний. Лечение тяжелого острого панкреатита — сложная задача, которую необходимо обсуждать с врачами специализированного отделения на ранней стадии.
Специфические меры определяет клиническая ситуация. Лечение воспаления поджелудочной железы должно направляться на коррекцию внутрисосудистой гиповолемии, нежели на раннюю агрессивную инотропную терапию, при проведении которой зачастую не принимают во внимание существенный избыток интерстициальной жидкости. Экстренный диализ, проводимый для коррекции ацидоза, не улучшает прогноза и требуется лишь при развитии почечной недостаточности. Не существует другой специфической терапии для коррекции респираторных нарушений, кроме искусственной вентиляции.
Роль эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии
При отсутствии эффективных методов лекарственной терапии основной лечебный вопрос в ранней фазе острого панкреатита связан с необходимостью выполнения ЭРХПГ и сфинктеротомии при лечении воспаления поджелудочной железы. Примерно у 10% всех пациентов с острым панкреатитом, вызванным желчными камнями, развивается восходящий холангит. У этой категории ЭРХПГ, сфинктеротомия и дренирование желчных протоков оказывают положительный эффект. Экспериментальные исследования показывают, что продолжительность билиарной и панкреатической обструкции также связана с тяжестью панкреатита и что ранняя декомпрессия способна снизить степень повреждения поджелудочной железы.
К настоящему времени существует 4 рандомизированных исследования, посвященных этой проблеме. В первом исследовании, проведенном в Великобритании, 121 пациента с желчнокаменным панкреатитом разделили на 2 группы. Больным первой группы проводили консервативное лечение, пациентам второй группы — ЭРХПГ с эндоскопической сфинктеротомией в течение 72 ч после поступления. Осложнений, ассоциированных с процедурой в этом исследовании отмечено не было, что подтверждает ее безопасность при соответствующей квалификации специалиста. При анализе подгруппы пациентов с прогностически тяжелым панкреатитом были обнаружены снижение частоты осложнений и тенденция к уменьшению летальности в группе ЭРХПГ при панкреатите. В следующем исследовании в Гонконге выявлено значимое снижение частоты нагноения желчных протоков у пациентов, которым выполняли ЭРХПГ, и снова преимущественно при прогностически тяжелом заболевании. Указанные исследования подверглись критике за включение пациентов с возможным холангитом. Особенно это касается гонконгского испытания, в котором камни желчных протоков и холангит у пациентов встречались достаточно часто, что может объяснить эффективность ранней эндоскопической сфинктеротомии у пациентов с сочетанием холангита и острого панкреатита.
В немецком многоцентровом исследовании 238 пациентов разделили на группу для проведения ранней ЭРХПГ и группу, в которой лечение вообще не проводили. Из этого исследования исключали пациентов с желтухой (концентрация билирубина в крови больше 90 мкмоль/л). Положительного эффекта при проведении ЭРХПГ зафиксировано не было. Это говорит в пользу того, что ЭРХПГ и эндоскопическая сфинктеротомия не имеют значительного лечебного эффекта при отсутствии желтухи или холангита.
Напротив, в группе ЭРХПГ наблюдали не вполне понятное увеличение частоты осложнений со стороны дыхательной системы. Исследование подверглось массированной критике, в основном из-за того, что 19 из 22 участвующих центров привлекли к исследованию менее двух пациентов в год. Это указывает на существенную систематическую ошибку или ограниченный опыт применения ЭРХПГ при остром панкреатите в большинстве клиник. Летальность в группе ЭРХПГ с прогностически тяжелым заболеванием также была намного выше, чем в лестерширском и гонконгском исследованиях.
Четвертое исследование было проведено в Польше. Ранняя ЭРХПГ при панкреатите была проведена 280 пациентам. Пациенты с камнями желчных протоков подверглись эндоскопической сфинктеротомии, оставшихся разделили на 2 группы. Больным 1 группы выполняли сфинктеротомию, тогда как пациентам второй группы не проводили лечения. Существенное снижение частоты осложнений и летальности наблюдали в группе, рандомизированной для эндоскопической сфинктеротомии, что указывает на ее преимущества даже при отсутствии камней в протоках. К сожалению, описанное исследование, представленное более 10 лет назад, никогда не публиковалось в рецензируемых журналах, поэтому давать какие-либо рекомендации на его основе невозможно.
Результаты наблюдений свидетельствуют в пользу проведения ранней ЭРХПГ всем пациентам с желчнокаменным панкреатитом, у которых есть желтуха или подозрение на холангит. Некоторые исследователи возражают, что ургентная ЭРХПГ и сфинктеротомия могут быть полезны в течение 48 ч после поступления пациента в стационар во всех прогностически тяжелых случаях панкреатита, вызванного желчными камнями. Однако прежде чем давать точные рекомендации, необходимы дальнейшие крупные рандомизированные исследования по этой проблеме.
Окончательное лечение
За последнее десятилетие мы стали свидетелями радикальных изменений в понимании закономерностей течения и в принципах лечения воспаления поджелудочной железы. Традиционная терапия основана на догматическом хирургическом подходе, обусловленном преимущественно биохимическими, рентгенологическими и бактериологическими факторами, нежели индивидуальными особенностями пациента и клиническими проявлениями заболевания. Более гибкий подход базируется на динамическом наблюдении признаков органной дисфункции, привлечении команды специалистов разного профиля и пересмотре традиционных показаний к хирургическому вмешательству. Вопросы окончательного лечения можно рассматривать, во-первых, в русле предотвращения рецидивов после стихания уже случившегося легкого приступа и, во-вторых, как специфически связанные с лечением осложнений.