История эндохирургии

Эндохирургия берёт начало от эндоскопии — способа осмотра полостей человеческого тела. Эндоскопия же родилась от вечного желания человека по­стигнуть неведомое, понять непонятное в природе и самом себе. Понять, не разрушая, а нежно соприкоснувшись и заглянув внутрь. А если необходимо — поправить и помочь, но сделав это незаметно и мягко.

ДОТЕЛЕВИЗИОННАЯ ЭПОХА

Применение первого эндоскопа для осмотра просвета прямой кишки и по­лости матки приписывают Бощини (1795 г.). Этот врач назвал новое устройство проводником света, а в качестве источника света использовал свечу.

Освещение оставалось существенной проблемой до тех пор, пока в 1879 г. Нитц поместил нагретый добела кусочек платины на конец цистоскопа. Уст­ройство оказалось непрактичным, поскольку требовало постоянного потока воды для охлаждения.

Лапароскопия впервые выполнена Дмитрием Оскаровичем Оттом в 1901 г. В том же 1901 г. в эксперименте на собаках лапароскопию выполнил ин­тернист из Дрездена Георг Келлинг. Автор назвал исследование целиоскопией. В отличие от Келлинга автор не применял специ­альную иглу для наложения ПП, а пользовался грубым троакаром. Несколько позже (1921 г.) Якобеус доложил о 40 торакоскопиях, выполненных по поводу туберкулёза лёгких.

Троакар с рабочим каналом для инструментов в 1929 г. разработал гепатолог из Берлина Хайниц Калък. Это был важный шаг от диагно­стической лапароскопии к лечебной. Он же разработал методику лапароскопи­ческой биопсии печени и сконструировал лапароскоп со специ­альной осветительной системой и углом зрения 135° вместо 90°. В 1951 г. Калък опубликовал результаты 2000 лапароскопических исследований без единого летального исхода. Однако в книге, изданной в 1962 г., на 6129 исследований уже описано 2 летальных случая. Один — в результате кровотечения после ранения варикозно-расширенных вен брюшной стенки при циррозе печени, второй — в момент создания пневмоперитонеума на фоне сердечной декомпенсации.

В середине 30-х годов американский терапевт Раддок разработал ос­новные принципы диагностической лапароскопии. В своей монографии он писал: «этот метод заменит диагностическую лапаротомию для дифференциальной диагностики природы асцита, туберкулёзного перитонита, локализации пер­вичных опухолей и характера их метастазирования».

Лапароскопическая стерилизация женщин предложена в 1937 г. Боучем.

Лапароскопическая холецистохолангиография в 1940 г. впервые применена Ройером. В 1952 г. он опубликовал монографию, в которой обобщил результаты 440 исследований. Тогда же была разработана цветная фотолапароскопия, и лапарокинематография.

Биопсию печени под контролем лапароскопа в 1943 г. выполнил Кальк. Спустя три года Рауль Палъмер произвёл биопсию яичника. Однако эти процедуры не были популярны, так как отсутствовал надёжный гемостаз.

Пионеры лапароскопии вводили троакары в большинстве случаев без пред­варительного создания «воздушной подушки». Поэтому повреждения кишеч­ника и крупных сосудов были серьёзной проблемой до появления безопасной иглы и шприца для подачи газа.

Автоматическая игла для создания пневмоперитонеума изобретена в 1917 г. Гётцем. Вариант иглы с пружинкой, предложил венгерский хирург Вереш в 1938 г. Хотя благодаря игле Вереша и пневмоперитонеуму количест­во повреждений кишечника и сосудов уменьшилось, принятие лапароскопии как метода диагностики происходило медленно, поскольку её считали слепой процедурой.

Положение Тренделенбурга для гинекологических операций применил Ра­уль Пальмер ещё в 1947 г.. Он настаивал на контроле внутрибрюшного давления в течение всей операции. Однако прошло два десятилетия, прежде чем Курт Земм, инженер-хирург из германского города Киля, разработал авто­матический инсуффлятор, непрерывно измеряющий внутрибрюшное давление и скорость потока газа. Свой способ он назвал «оперативная пельвиоскопия» (для того, чтобы отделить его от опыта предшественников). Для перевязки сосудов и других структур Земм предложил предварительно завязанную шовную петлю (петлю Рёдера, ранее используемую при тонзиллэктомии), а также палочку для опускания шовного узла в брюшную полость. Вскоре им был разработан клипатор для наложения титановых клипс на сосуды.

Новые лапароскопические операции, разработанные Земмом, включали ми­крохирургическую пластику фаллопиевых труб в лечении внематочной бере­менности, пересечение маточных труб путём электрокоагуляции, сальпингоэктомию, сальпинголизис, фимбриолизис, удаление яичника. Он предложил ла­пароскопическое ушивание ранений кишечника, коагуляцию эндометриоидных имплантатов, ушивание перфораций матки.

Лапароскопическую аппендэктомию впервые в 1983 г. выполнил Курт Земм. Он же разработал пелъвиотренажёр для обучения хирургов методике оперативной лапароскопии.

Хирурги общего профиля, однако, не торопились принимать лапароскопию в качестве диагностического метода по следующим причинам.

Лапароскопические процедуры многие десятилетия выполнялись одним хирургом, так как лапароскоп имеет единственный окуляр. Встроенный вто­рой окуляр давал расщеплённое изображение, но ассистент не мог полноценно взаимодействовать с оперирующим хирургом из-за неэффективности и неук­люжести системы. Лапароскопию иронично называли «гарпунной диагности­кой» и «хирургией Микки Мауса».

Ревизия брюшной полости при лапароскопии считалась неполноценной, так как некоторые её отделы были недоступны осмотру.

Появление таких малоинвазивных и доступных способов диагностики, как КТ и УЗ И, составило серьёзную конкуренцию диагностической лапароскопии.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) на животном впервые была вы­полнена в 1985 годов Однако экспозиция была неадекватной. Процедура была выполнена до появления видеолапароскопии, поэтому операционная бригада не могла эффективно взаимодействовать. Вмешательство было признано небе­зопасным.

Лазеры. Теорию лазеров детально разработали Таунс и Мейман в конце 50-х — начале 60-х годов. Впервые лазер использовали офтальмологи в лече­нии отслойки сетчатки в середине 60-х годов. Вскоре он был апробирован оториноларингологами при операциях на голосовых связках. Частота повреж­дений кишечника при монополярной электрокоагуляции побудила многих гинекологов принять лазер в качестве источника энергии для рассечения и коагуляции тканей. Первое клиническое сообщение по этому поводу сделал Брахегп в 1979 г.. Впоследствии лазер стали применять для диссекции и коагуляции. Однако заявленные преимущества использования лазера (по срав­нению с электрохирургией) — лучший гемостаз, более точная диссекция, меньший риск повреждения кишечника — не подтвердились на практике. Более того, при лапароскопической холецистэктомии были описаны случаи полного выпаривания общего жёлчного протока (ОЖП) лучом лазера. Всё это, а также высокая стоимость установки привели к тому, что врачи в настоящее время редко применяют лазер в эндохирургии.

ЭПОХА ВИДЕОСКОПИЧЕСКОЙ ЭНДОХИРУРГИИ

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Лапароскопическая холецистэктомия у человека впервые выполнена Филиппом Муре в июне 1987 г. в Лио­не. Периссе и Дюбуа в 1988 г. быстро приняли технику ЛХЭ и распространили её во Франции. Год спустя Кушиэри, Бекер, Треде и Троиде внедрили эту операцию в хирургических клиниках Европы. В США первую ЛХЭ в 1988 г. выполнили Барри Мак-Кернан и Уильям Сей. Лазерную лапароскопическую холецистэктомию в октябре 1988 г. выполнили Реддик и Олсен, они же разработали методику интраоперационной холангиографии. Клиника в Нэшвилле вскоре стала известна во всём мире. Хирурги приезжали со всего света, чтобы увидеть технику, всего за несколько месяцев кардинально изменившую принципы лечения ЖКБ. К концу 1992 г. 15000 хирургов в США обучились технике ЛХЭ.

Первоначально показания к лапароскопической холецистэктомии были строго ограничены. Пациента опери­ровали лишь при следующих условиях:

• Хронический калькулёзный холецистит с приступами печёночной колики, подтверждённый при помощи УЗИ.
•     Отсутствие признаков патологии ОЖП.
•    Диаметр конкрементов менее 3 см.
•     Отсутствие признаков острого воспаления жёлчного пузыря.
•     Отсутствие перенесённых операций на верхнем этаже брюшной полости.

В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия выполнима у 95% больных, страдающих ЖКБ. В качестве источника энергии для рассечения и коагуляции тканей первоначаль­но использовали луч лазера. Вскоре выяснилось, что электрокоагуляция так же эффективна, но значительно дешевле.

Три мощных фактора способствовали стремительному распространению ЛХЭ по всему миру:

•  Преимущества новой технологии для больного.
•  Требования пациентов, нарастающие после широкой рекламной кампании в средствах массовой информации.
•  Активность производителей медицинского оборудования, оценивших рынок в лапароскопической хирургии и приступивших к изготовлению инструментов. Ими же были спешно организованы курсы переподготовки хирургов.

Новые методы в хирургии перед внедрением в практику, как правило, проходят этап тщательной экспериментальной разработки и клинических ис­пытаний. В случае ЛХЭ эти шаги были опущены. В результате данную опера­цию не всегда выполняли хорошо подготовленные и квалифицированные спе­циалисты. Например, по данным Южного Хирургического Клуба США, часто­та повреждения ВЖП на этапе освоения методики составила 2,2%. Веро­ятно, о многих тяжёлых осложнениях сообщений просто не было. Потребова­лись колоссальные усилия ведущих хирургов Европы и США по разработке безопасной техники лапароскопической холецистэктомии, чтобы снизить частоту этого осложнения до 0,2—0,3%. Тогда же доказали, что частота и тяжесть осложнений в эндохирургии напрямую связаны с качеством обучения.

Лапароскопическая гистерэктомия. Эту операцию впервые в январе 1988 г. выполнил Харри Рин.

Лапароскопическая аппенэктомия впервые осуществлена Куртом Земмом в 1983 г. У основания аппен­дикса прямой иглой он прошил и перевязал брыжейку. На основание отростка Земм наложил петлю Рёдера, а перед удалением пересёк его электрохирурги- чески. Это была профилактическая аппендэктомия, произведённая в дополне­ние к гинекологической операции. За 6 лет до этого аппендэктомию с лапарос­копической поддержкой произвёл Де Кок.

Первую лапароскопичекую аппендэктомию при остром аппендиците описал Шребер. В группе из 70 пациентов у 7 был острый аппендицит. У одного из этих больных после опера­ции произошло истечение кишечного содержимого из культи аппендикса. Ос­ложнение объяснили электрохирургическим ожогом купола слепой кишки при неосторожной коагуляции.

Лапароскопическая аппендэктомия не получила такого широкого распространения, как ЛХЭ или гинеко­логические операции, поскольку открытую операцию выполняют через неболь­шой разрез, да и сама операция малотравматична.

Язвенная болезнь. Лапароскопические операции при язвенной болезни ДПК в 1989 г. начали выполнять Моуел и Катхода. Перво­начально это были различные виды стволовой ваготомии, затем — селективная проксимальная ваготомия. Через два года эти же авторы сообщили о 8 случаях ушивания перфоративных дуоденальных язв. В феврале 1992 г. Го и Кам успешно произвели лапароскопическую резекцию двух третей желудка по Билърот—2.

Антирефлюксная операция Ниссена при лечении грыжи пищеводного от­верстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса впервые была выполне­на в 1991 г. (Деллемегё).

Лапароскопическая герниопластика была разработана в 1989 г. группой ис­следователей, возглавляемых Ге. Через два года была предложена внебрюшинная пластика.

Лапароскопическая хирургия кишечника берёт своё начало с 1990 г., когда Якобе выполнил правостороннюю гемиколэктомию с лапароскопическим контролем с наложением внебрюшинного анастомоза.

Эндохирургические операции на сосудах впервые применили в 1994 г.: Дю­буа выполнил аортоподвздошное шунтирование.

В эти же годы стали выходить специализированные журналы по эндохирургии: «Surgical Endoscopy» (1987), «Journal of Laparoendoscopic Surgery» (1990), «Surgical Laparoscopy & Endoscopy» (1991).

Первые видеоторакоскопические операции начали выполнять в начале 90-х годов. Особое значение метод приобретает в дифференциальной диагностике заболеваний плевры, лёгких и средостения. Видеоторакоскопию широко при­меняют для идентификации внутрилёгочных образований (гамартом, туберкулём, гранулём и т.д.). Во время операции выполняют пункционную биопсию образования и в зависимости от результата исследования производят эндохирургическое вмешательство. В последние годы видеоторакоскопию широко применяют для лечения спонтанного пневмоторакса, эмпиемы плевры, добро­качественных опухолей средостения. Особое значение приобретает видеотора­коскопия при метастатическом поражении лёгких, когда объём предполагае­мой процедуры ограничивают атипической резекцией, а травматичность тра­диционной торакотомии несравненно выше травматичности самой операции. Многие хирурги начали выполнять лобэктомию и пневмонэктомию при раке лёгкого. Авторы отмечают хорошую переносимость операции, незначительную кровопотерю и более лёгкое течение послеоперационного периода. Сейчас, по мнению М. Мак (1993), до 70% внутригрудных операций может быть выполне­но с использованием видеоторакоскопии.

Эндоскопическая хирургия изменила подходы к лечению множества заболеваний. В некоторых клиниках до 50% абдоминальных операций производят лапароскопически. Хирурги предполагают, что 70% операций в прин­ципе можно выполнять, используя эндохирургию. Однако очевидно: не всё, что можно делать, следует делать. Пока не хватает статистически подтверждён­ных сравнительных данных о применении эндохирургического подхода и дру­гих методов лечения. Некоторые хирурги с энтузиазмом воспринимают внед­рение лапароскопии в колоректальную хирургию и урологию. Другие относят­ся к этому скептически. Каждый новый метод лечения необходимо критичес­ки оценивать.