Эндохирургия в России

На протяжении XX века российские учёные внесли значительный вклад в развитие лапароскопической технологии. Так, в апреле 1901 г. российский аку­шер-гинеколог Дмитрий Отт сообщил о новом методе об­следования органов брюшной полости, который назвал вентроскопией. Предложенный в начале века способ в течение последнего двадцатилетия получил широкое распространение. Прошло несколько десятилетий первых успехов, неудач и разочарований, прежде чем лапароскопию настойчиво стали предлагать для диагностики заболеваний органов брюшной полости. В середи­не столетия в Советском Союзе вышло много работ, посвящённых лапароско­пии (А.С. Орловский, 1938; A.M. Аминев, 1949; Г.А. Орлов, 1947; Н.М. Дорофеев, 1962; А. С. Логинов, 1964; Р.Х. Васильев, 1968; Г.Г. Исмагилов, 1971; Н.Л. Кущ, 1973; И.Д. Прудков, 1989 и др.). Показания и технику исследования разрабатывали на кафедрах, руководимых B.C. Маятом, Ю.А. Нестеренко, Ю.М. Панциревым,  А.С. Савельевым, В.М. Буяновым, В.Д. Фёдоровым, Прудко­вым, О. С. Кочневым и др. Однако до 90-х годов применение метода было огра­ничено диагностикой и биопсией внутренних органов в неотложной хирургии, дренированием и санацией брюшной полости, различными вариантами органостомий. Можно с уверенностью сказать, что российская хирургическая школа до середины 80-х годов занимала передовые позиции в мире по разработке лапароскопических методов диагностики и лечения заболеваний органов брюшной полости.

И всё же, несмотря на наличие в России значительного опыта в оператив­ной лапароскопии, в 1987—1990 гг. наша страна оказалась в стороне от револю­ционных перемен, происходивших в странах Запада. К 1991 г. в развитых стра­нах эта операция получила широкое распространение, а в мировой практике был накоплен опыт выполнения нескольких тысяч подобных вмешательств. Анализ такого опоздания в развитии отечественной хирургии важен как для понимания современной истории медицины в России, так и для построения её будущего. Основными причинами задержки развития эндохирургии в России принято считать экономические трудности периода перестройки и информа­ционную изоляцию хирургов:

—                      экономика в конце 80-х годов была на спаде, а финансирование здраво­охранения остаётся скудным и по сей день;

—                      конференции и семинары, посвящённые эндохирургии, не проводили в России до начала 90-х годов;

—                      специализированные отечественные журналы, посвящённые эндохирур­гии, отсутствовали, а доступ к зарубежной периодике в 1988—1990 гг. был затруднён.

Вместе с тем опыт развития эндохирургии за рубежом показывает, что состояние новых медицинских технологий в последние годы тесно связано с маркетинговой политикой финансово-промышленных корпораций, реализую­щих исследовательские программы и инвестирующих разработки для получе­ния новых перспективных продуктов. Именно такие предприятия, как «Karl Storz», «R.Wolf», «Wisap», «Cabot Medical», «Stryker», «Auto-Suture», «Ethicon», «Olympus», сыграли существенную роль в освоении эндохирургических опера­ций путём постоянной опеки, контроля и финансирования работ хирургов-новаторов. Наиболее значимые исследователи (Земм, Реддик, Лукас, Кушиери, Дюбуа, Периссе и др.) были и есть в центре внимания программ по созданию новой техники в этих фирмах. Влияние крупных корпораций, через собствен­ные исследовательские программы развивающих и формирующих рынок, на процесс развития практической медицины становится всё более выраженным в конце XX века. Этот процесс чётко прослеживается в новейшей истории развития эндохирургии, в том числе и в России. Не умаляя выдающейся роли передовых российских хирургов, следует признать, что организация первых семинаров, выпуск информационных изданий, оснащение учебных центров были инициированы и финансировались вышеназванными фирмами.

Для развития эндохирургии в России в начале 90-х годов решающей си­лой была инициатива (точнее, планомерная маркетинговая работа) иностран­ных фирм, которым открылся российский рынок, так как для этого появились необходимые политические и экономические условия. Эндохирургия в России развивалась в период становления рыночных отношений в государстве, что определяет особенности и темпы её роста в настоящее время.

ЛХЭ. Так же, как и за рубежом, первой и наиболее массовой видеоэндохирургической операцией в России стала холецистэктомия. Впервые в СССР это вмешательство в начале 1991 г. в Научном центре хирургии РАМН выпол­нил проф. Ю.И. Галлингер. Общее количество выполненных в 1991 г. лапароскопических холецистэктомий немногим более 200. За после­дующие 5 лет эту операцию стали применять во многих регионах России, а к 1996 г. ЛХЭ выполняли в 70 из 80 областей страны. Ежегодное количество лапароскопических холецистэктомий  возросло в России с 2 тыс. операций (в 40 медицинских учреждениях) в 1992 г. до 50 тыс. (в 800 медицинских учреждениях) в 1996 г. В среднем это составило около 30% всех операций на жёлчном пузыре, а в ведущих учреждениях был достигнут европейский стандарт — 85—95% операций при ЖКБ. Объём лапароскопических холецистэктомий  в целом по стране за 5 лет увеличился в 250 раз, при этом он ещё в 2—3 раза ниже уровня европейских стран.

Другие эндохирургические операции. Следом за ЛХЭ российскими хирурга­ми были выполнены практически все эндохирургические операции, имеющи­еся в арсенале мировой хирургии: герниопластика (Ю.И. Галлингер, А.Д. Тимо­шин, 1992), ушивание перфоративной язвы (О.Э. Луцевич, 1992), холедохолитотомия (А.Л. Андреев, А.Е. Борисов, 1993), поддиафрагмальная ство­ловая и передняя селективная ваготомия (А. С. Балалыкин, 1993—1994), уда­ление опухолей средостения и лобэктомия (Е.И. Сигал, 1993—1994), резек­ция кишечника (В.П. Сажин, 1994; В.Б. Александров, 1995; Г.И. Воро­бьёв, Ю.А. Шелыгин, 1995), холедоходуоденостомия (И. С. Малков, 1995), поясничная симпатэктомия (С.А. Обыдённое, 1995), «безгазовая лапа­роскопия» (И.В. Фёдоров, 1995), резекция желудка (В.П. Сажин, 1994, О.Э. Луцевич, 1994, В.Н. Егиев, 1995), адреналэктомия (С.И. Емелья­нов, 1996, А.Е. Борисов, 1996), эзофагэктомия (А.Л. Гуляев, 1996). По внедрению лапароскопических операций в гинекологии много сделано в Институте акушерства, гинекологии и перинаталогии (дир. — акад. В.И. Кула­ков) и на кафедре гинекологии РГМУ (зав. кафедрой — акад. Г.М. Савельева), где хирурги С.В. Штыров, Л.В. Адамян, Н.И. Волков и др. освоили все виды лапароскопических операций в гинекологии, включая гистерэктомию.

Значительное влияние на разработку и внедрение новых операций в Рос­сии оказали международные конференции, организованные Научным цент­ром хирургии РАМН и Институтом хирургии им. А.В. Вишневского. Важным организационным шагом стало создание в 1995 г. Российской ассоциации эн­доскопической хирургии (президент С.И. Емельянов), организующей выпуск российского журнала «Эндоскопическая хирургия» и проведение съездов эндохирургов.

Развитие эидохирургии в регионах происходило неравномерно и зависело от их финансового состояния, наличия крупных промышленных предприятий и во многом определялось инициативой хирургов на местах. Большой вклад в развитие новых операций на территории России внесли В.М. Тимербулатов (Уфа), А.Н. Чугунов (Казань), В.И. Карнаух (Самара), А.Е. Борисов, Л.В. Поташов (Санкт-Петербург), С.С. Слесаренко (Саратов), П.Я. Сандаков (Пермь), В.И. Котлобовский (Актюбинск), Н.В. Ташкинов (Хабаровск), М.И. Прудков (Екатеринбург) и многие другие. По инициативе хирур­гов и при поддержке иностранных фирм во многих городах России были про­ведены научно-практические конференции и семинары, сыгравшие решаю­щую роль в популяризации метода на местах. Определённая работа по внедре­нию эндохирургии в регионах проведена российской фирмой «Эндомедиум», которая совместно с Ассоциацией «Эндохирургия Татарстана» организовала первичное обучение 500 российских хирургов и провела в регионах серию се­минаров, где было выполнено более 600 показательных операций хирургами-преподавателями. Этим же предприятием для российских хирургов организо­ваны выпуск реферативного журнала «Эндохирургия сегодня» и создание учеб­ных видеофильмов.

Период освоения эндохирургии отличался особой ответственностью хирургов-новаторов. Неудачи и осложнения порой становились поводом для жёст­кой дискуссии и даже запрета на использование метода. Неравномерная систе­ма финансирования медицинских учреждений создавала дополнительные слож­ности. Нередко оборудование поставлялось в ведомственные больницы, хоро­шо финансируемые, но не имеющие достаточного опыта и количества боль­ных. Такая ситуация на местах порождала условия для конфронтации и нездо­ровой конкуренции медицинских учреждений. Кризис системы управления здравоохранением в 1993—1996 гг. затруднял на местах перестройку хирургиче­ской службы, необходимую для системного внедрения новых операций. Недо­статки работы по организации, подготовке кадров и оснащению больниц в ряде регионов привели к большому количеству осложнений и неэффективно­сти использования имеющегося оборудования.

В департаментах здравоохранения некоторых регионов (Башкортостан, Свердловская, Новгородская, Ленинградская и другие области) были разработа­ны региональные программы развития эндохирургии, однако они не получили необходимого финансирования. Наиболее эффективный опыт реализации реги­ональной программы был осуществлён в Республике Татарстан (1993—1996 гг.), где в результате поэтапного освоения метода в 34 медицинских учреждениях было произведено более 12 тыс. операций с минимальным количеством осложне­ний. Важным следствием этой программы явилось создание учебного центра и развитие отечественных предприятий-производителей. Использование целе­вых программ по развитию хирургических технологий на территории России актуально и сегодня, так как позволяет наиболее эффективно использовать ресурсы региона.

Обучение хирургов новой технологии требует новых форм, а существующая система подготовки специалистов в России оказалась недина­мичной и неспособной к быстрой организации широкомасштабной перепод­готовки. В 1991—1994 гг. первые курсы обучения были организованы при со­действии иностранных фирм на базе крупных научно-исследовательских цен­тров, где развернули деятельность по первичному и продолженному обуче­нию хирургов. Учебные курсы во многом зависели от иностранных фирм, так как собственная материально-техническая база институтов была недостаточ­ной. Мировой опыт показывает, что сегодня необходимы кардинальные изме­нения системы образования в целом с использованием разных видов подготов­ки: от обязательного введения курсов по эндохирургии в систему обучения студентов до организации полноценных первичных и продолженных циклов обучения практикующих врачей. За последние пять лет в России около 2 тыс. хирургов и гинекологов прошли краткосрочные первичные курсы по эндохи­рургии в российских учебных центрах и чуть более 200 — за рубежом. Это явно недостаточно, учитывая масштаб и динамичность развития эндохирургии. Не­обходимо изменить и сам подход к обучению: не длительность пребывания курсанта на кафедре определяет качество подготовки, а интенсивность заня­тий, наличие условий для тренинга и качество преподавания. Отсутствие еди­ной системы подготовки и низкая оснащённость кафедр сдерживают темпы развития технологии. Для решения этих проблем в Министерстве здравоохранения РФ разработана федеральная программа, однако край­не низкий уровень финансирования пока не позволяет сделать этот шаг.

Информационное обеспечение хирургов — отдельная нерешённая пробле­ма. Опыт развития эндохирургии в России свидетельствует о печальных по­следствиях информационной изоляции. За период 1991—1996 гг. изданы лишь несколько методических пособий по эндохирургии под редакцией Ю.И. Галлингера, В.П. Сажина, В.Н. Егиева и монография А. С. Балалыкина, посвящённая основным разделам эндохирургии. Необходимо признать явную недоста­точность информационного поля стремительно развивающегося направления хирургии. Частичное его восполнение реферативным журналом «Эндохирургия сегодня» (под редакцией Е.Г. Дмитриева) и журналом «Эндоскопическая хирургия» (под редакцией С.И. Емельянова) не решает проблемы в целом. Оп­тимальной формой информационного обеспечения для российских хирургов, разделённых тысячами километров, должна стать электронная почта. Опера­тивная информация, поступающая из многочисленных периодических зару­бежных изданий, должна стать доступной для российских хирургов, и сегодня это возможно с помощью мировых информационных сетей.

Развитие отечественных научно-практических разработок в эндохирургии важно для распространения метода в России. Совместная работа хирургов с предприятиями, разрабатывающими новое оборудование, имеет несомненную перспективу, но и ставит ряд вопросов, связанных с авторским правом и инте­ресами исследователей. История российской хирургии знает множество фак­тов, когда оригинальные разработки, принадлежащие российским изобретате­лям, воплощали за рубежом, часто без упоминания автора и учёта его интере­сов. Один из ярких примеров — предложенный в 1980 г. российским хирургом С.И. Маркеловым (получено авторское свидетельство) троакар с защитным кол­пачком. Через несколько лет идея была воплощена американскими фирмами без признания авторства С. Ж Маркелова.

Важно, что в 1992 г. в России появились новые правовые нормы по оформ­лению и защите российских патентов, позволяющие юридически защитить ав­торское право. Процесс взаимодействия новаторов с фирмами-разработчиками необходим, поскольку открывает перспективы в развитии технологии. Пре­красные условия, созданные крупными промышленными корпорациями хи­рургов Западной Европы и Америки, обеспечили стремительный темп в созда­нии новых методик и оборудования. Однако взаимодействие российских хи­рургов с фирмами-разработчиками требует от врачей знания своих прав, а от государства — их защиты. Важный аспект в создании условий для роста отече­ственных хирургов — развитие российских предприятий, разрабатывающих новое оборудование. История эндохирургии в России свидетельствует о суще­ственной роли в этом процессе малых предприятий. Среди них «Аксиома», «Эндомедиум», «Электрон», Сан ЛТД, «Элепс», «Телемедтехника», «Крыло», «Азимут», «Медикал» и др. Эти фирмы — детище новых социально-экономи­ческих условий в России, позволяющих реализовать инициативу и использо­вать внутренние ресурсы. Именно эти предприятия, а не крупные постсоветс­кие промышленные магнаты медицинской техники смогли организовать вы­пуск новой продукции, необходимой отечественной медицине. Именно в та­ких предприятиях заложена перспектива развития новой техники в России. Уже сегодня работа российских медиков с отечественными предприятиями-разра­ботчиками в области эндохирургии даёт свои плоды. Понимание этого процесса хирургами важно для точного выбора необходимого оборудования, для эффек­тивного сотрудничества с инженерами-разработчиками по созданию новых тех­нологий.

Эндохирургия в России — становление новой медицинской технологии в обществе, в котором развиваются рыночные отношения. Однако развитие коммерческой медицины дало и положительный результат. Так, внедрение лапароскопической холецистэктомии в платном Центре эндохи­рургии и литотрипсии (Москва) позволило получить опыт самого интенсивно­го использования методики. В этом учреждении за три года успешно выполни­ли более 7000 эндохирургических операций.

Серьёзный вопрос — использование эндохирургии как средства дополни­тельного заработка. Доступность и развитие хирургии в России сейчас во мно­гом зависят от системы страховой медицины. Именно этот механизм в разви­тых странах обеспечил стремительный прогресс, где страховые компании сыг­рали положительную роль в обучении и контроле за качеством эндохирургического лечения. В современной России пациент не защищён от неправильного и неадекватного лечения.

Для изменения такого положения необходимы коренные преобразования отечественной системы здравоохранения в целом. В настоящее время качество и адекватность лечения в основном зависят от профессиональной этики и до­бросовестности хирурга.