Хотя инородные тела могут быть обнаружены в любом отделе трахеобронхиального дерева, большинство же попадает в правый главный бронх. Разнообразие аспирируемых предметов бесконечно — от пищи (например, орехи, кусочки моркови, бекона и рыбные или куриные кости) до карандашей, разного рода металлических изделий, деталей игрушек, пуговиц, фольги и даже зубов. Указание в анамнезе на характер инородного тела помогает в диагностике.
Симптомы инородного тела бронха
Клиническая картина включает в себя судорожный кашель, позывы на рвоту, удушье, затрушенное дыхание. «Попытка» слизистой и бронхов «приспособиться» к возникшей ситуации может сопровождаться бессимптомным интервалом, что иногда производит ложное впечатление, будто инородное тело вышло при кашле наружу или что ребенок проглотил его. Постоянно затрудненное дыхание, а также явные признаки эмфиземы или ателектаза являются показанием для дальнейшего обследования. Рентгенография подтверждает подозрения и не только выявляет рентгеноконтрастное инородное тело, но и устанавливает его локализацию. Обнаружить неконтрастные предметы помогает УЗИ. При неясном диагнозе или серьезных сомнениях показана бронхоскопия. Попавшее в дыхательные пути инородное тело, которое не удалось извлечь, может привести к пневмонии, абсцессу легкого, бронхоэктазам, легочному кровотечению или эрозии и перфорации бронха. Чем раньше поставлен диагноз и удалено инородное тело, тем меньше вероятности развития указанных осложнений.
Бронхоскопия при инородных телах бронхов
Для удаления инородных тел бронхов эта процедура должна проводиться только под общим наркозом, ибо она может оказаться очень трудной и длительной, а потому любые потенциальные недостатки общей анестезии существенно «перевешиваются» практической целесообразностью и эффективностью бронхоскопии, а также значительным уменьшением для ребенка при этом виде обезболивания анатомической и психической травмы.
Здесь следует придерживаться тех же принципов работы бригадой, как и при ларингоскопии. Обеспечение при этом доступа в вену и мониторинга имеет не меньшее, если не большее значение, чем при ларингоскопии. Первая цель при бронхоскопии — дойти до входа в трахею, как это описано в разделе ларингоскопии.
Голосовая щель достигается ларингоскопом, затем через голосовые связки в трахею проводит осторожно бронхоскоп, держа его как карандаш в правой руке. Ларингоскоп извлекают и продолжают обследование. Удаление инородных тел — это искусство, которое требует большого опыта и творческого подхода.
Значительным достижением, радикально усовершенствовавшим этот метод, явилось создание бронхоскопа, снабженного телескопическим устройством и фиброоптикой, что обеспечивает широкое поле зрения (даже через маленький тубус) и прекрасную визуализацию, позволяя в то же время осуществлять адекватную вентиляцию легких и беспрепятственно манипулировать инструментами.
В тубус бронхоскопа вставляют специально разработанные для этого аппарата щипцы, которые могут применяться и самостоятельно, без бронхоскопа, если просвет последнего слишком мал для их проведения. Эти щипцы можно использовать, вводя и в бронхоскоп или эзофагоскоп большего размера. Щипцы позволяют удалять инородное тело и извлекать его одной рукой под непосредственным контролем глаза, оставляя тубус эндоскопа на месте.
С обычными бронхоскопами маленьких размеров работать трудно, поскольку иоле зрения чрезвычайно ограничено. Но даже это небольшое поле зрения еще более уменьшается при введении через просвет аппарата инструмента. В результате «захват» инородного тела производится «на ощупь», полувслепую, если не совсем даже вслепую.
Миниатюрным телескопическим бронхоскопом можно войти даже в самый маленький бронх, сразу сориентироваться и быстро провести обследование. Когда инородное тело обнаружено, аппарат позволяет свободно манипулировать щипцами, не смещая при этом поле зрения. Если инородное тело не удается захватить, то через просвет бронхоскопа вводят катетер Фогэрти, осторожно проводя его за инородное тело дистально, надувают баллончик и извлекают.
Осложнения
Из возможных осложнений следует прежде всего упомянуть сохраняющуюся частичную обструкцию, связанную, как правило, с отеком или выделением слизи и крови, либо с комбинацией этих причин. Возможна перфорация с пневмотораксом или пневмомедиастинумом. Неадекватно проводимая вентиляция или сохраняющаяся обструкция дыхательных путей может привести к гипоксии мозга и даже остановке сердца. Ведение послеоперационного периода включает в себя постоянный мониторинг и обычное общее лечение, а также санацию, аэрозоли и, при наличии показаний, стероидную терапию.