Эндоваскулярные вмешательства при заболеваниях периферических артерий

Класс I

1. Ангиопластика и стентирование являются эффектив­ными процедурами в качестве первичного вмешатель­ства при стенозах либо окклюзии ОПА (уровень доказа­тельности В).

2. Ангиопластика и стентирование являются эффектив­ными процедурами в качестве первичного вмешатель­ства при стенозах либо окклюзии НПА (уровень доказа­тельности С).

3. Ангиопластика и стентирование являются эффективны­ми процедурами в качестве первичного вмешательства при стенозах ОПА и НПА (уровень доказательности С).

4. Ангиопластика берцовых артерий является методом выбо­ра при изолированном поражении артерий голени у боль­ных с критической ишемией конечности, особенно у больных с диабетической стопой.

1. Эндоваскулярное вмешательство рекомендуется как предпочтительный тип реваскуляризации при поражениях бедренно-подколенных артерий типа А по класси­фикации TASC (уровень доказательности В).

Класс IIа

Стентирование и дополнительные технологии, такие как использование лазеров, режущих баллонов, устройств для атерэктомии, могут быть полезными при вмешательствах на бедренных, подколенных и берцовых артериях в качестве спасительной терапии после неуспешной баллонной ангиопластики (например, при сохраняющемся градиенте давления на бляшке, сохраняющемся диаметре стеноза более 50% либо при наличии лимитирующей кровоток диссекции артерии) (уровень доказательности С).

Класс IIb

1. Эффективность стентирования, атерэктомии, исполь­зования лазеров, режущих баллонов для лечения бедренно-подколенных поражений (кроме как спаситель­ных процедур при неуспешной баллонной ангиопласти­ке) еще не доказана (уровень доказательности А).

1. Эффективность имплантации «непокрытых» стентов, атерэктомии, использования лазеров, режущих баллонов для лечения инфраподколенных поражений (кроме как спасительных процедур при безуспешной баллон­ной ангиопластике) еще не доказана (уровень доказа­тельности С).

Класс III

Не рекомендовано первичное стентирование бедренных, под­коленных или берцовых артерий (уровень доказательности С).

Эндоваскулярные технологии лечения окклюзивных за­болеваний периферических артерий включают баллонную ангиопластику, стентирование, атерэктомию, использование лазеров, режущих баллонов, высокотемпературную ангио­пластику и фибринолизис/тромбэктомию. При тромболизисе используются вещества, воздействующие на фибрин и вызы­вающие таким образом фибринолиз, а при тромбэктомии ис­пользуются прямые методы удаления тромба (термины «тромболизис» и «тромболитик» — синонимы терминов «фибринолизис» и «фибринолитик», используемых в других реко­мендациях).

Выбор поражений, подходящих для эндоваскулярных процедур, остается не до конца решенной задачей. Стенозы 50-75%, по данным ангиографии, могут быть как гемодина- мически значимыми, так и не значимыми, измерение внут- рисосудистого давления рекомендовано для определения значимости стенозов и дальнейшего прогноза в случае ин- вазивной коррекции поражения. Однако существуют разно­гласия относительно тех показателей трансстенотического давления, которые следует считать значимыми, а также по поводу методов, используемых для его измерения. Тем не менее нет разногласий относительно того, что эндоваскулярное лечение стенозов с низким градиентом давления не показано. Сравнение первичного стентирования подвздош­ных артерий и баллонной ангиопластики со стентированием (в случае неуспешной ангиопластики, определяемой как градиент давления более 10 мм рт. ст. с вазодилатацией или без нее) продемонстрировало, что 43% пациентов в группе ангиопластики потребовалось стентирование. Частота ос­ложнений, клинических исходов, наблюдаемых в течение года неблагоприятных событий были сходными в группах сравнения, что указывает на одинаковую эффективность и безопасность первичного стентирования и стентирования после ангиопластики. В другом рандомизированном иссле­довании высказано предположение о превосходстве первич­ного стентирования. В ходе метаанализа продемонстриро­вано, что стентирование подвздошных артерий сопровож­дается меньшим количеством осложнений и лучшим долго­временным прогнозом по сравнению с ЧТБА при сходной частоте осложнений. Стентирование артерий после неус­пешной ангиопластики более затратно по сравнению с ЧТБА; в рутинной клинической практике большая часть по­ражений подвздошных артерий лечится при помощи пер­вичного стентирования. Стратегия отбора пациентов для ЧТБА или стентирования бедренно-подколенных артерий рассматривалась в 4 рандомизированных исследованиях и 1   метаанализе клинических случаев. Авторы метаанализа пришли к заключению, что только при лечении окклюзии артерий у пациентов с хронической ишемией нижней конечности имплантация стентов сопро­вождается лучшим долгосрочным прогнозом по сравнению с ангиопластикой.

Стентирование сопровождается высокой частотой успеш­ных вмешательств и может иметь значение при неуспешной ангиопластике и при лечении рестенозов после нее.

Прочие методы эндоваскулярного лечения ЗПА не имеют преимуществ перед ЧТБА/стентированием. В рандомизиро­ванном исследовании, посвященном эффективности атерэктомии по сравнению с ЧТБА для лечения пациентов с атероск­лерозом бедренно-подколенного сегмента, более благоприят­ные клинические исходы и гемодинамический успех в течение

2  лет наблюдения продемонстрированы в группе ЧТБА. В дру­гом рандомизированном исследовании атерэктомии по срав­нению с ЧТБА показано отсутствие различий в исходах в тече­ние 6 месяцев наблюдения. В проспективном исследовании у пациентов, подвергшихся атерэктомии из берцовых артерий, получены негативные результаты. Аналогично во множестве рандомизированных исследований лазерной ангиопластики по сравнению с ЧТБА не получено данных в пользу лазероте­рапии. В ряде рандомизированных исследований авторами высказано предположение, что эндоваскулярная брахитерапия может приводить к снижению частоты рестенозов после ЧТБА и стентирования бедренных и подколенных артерий. К методикам, еще не прошедшим испытание в рандомизированных исследованиях, относится имплантация в перифери­ческие артерии стентов, покрытых лекарственным вещест­вом.

Эндоваскулярное лечение поражений аортоподвздошного сегмента

Несмотря на то, что отдаленные результаты аортобедренных реконструкций лучше, чем результаты ныне существую­щих эндоваскулярных методик лечения диффузных аортоподвздошных поражений, риск хирургического вмеша­тельства значительно выше, чем риск эндоваскулярной опе­рации по критериям летальности, осложнений, а также воз­вращения к нормальной активности. Поэтому ключевым мо­ментом в принятии решения о методике лечения служит оценка общего состояния больного и анатомии артериально­го поражения.

Во всех сообщениях о чрескожной ангиопластике стено­зов подвздошных артерий говорится о том, что первичный технический и клинический успех превышает 90%. В случае локальных поражений эта цифра достигает 100%. Техничес­кий успех реканализации длинных окклюзий подвздошных артерий достигает 80-85%. Совершенствование эндоваскулярного оборудования, созданного для лечения тотальных ок- клюзий, увеличивает технический успех реканализации.

В материалах TASC II обобщены результаты ряда крупных исследований, в которых представлены данные о проходимос­ти оперированного сегмента артерии на уровне 70-81% в те­чение 5-8 лет наблюдения. Отрицательно влияют на проходи­мость состояние путей оттока, выраженность ишемии и длина пораженного сегмента. Высказано предположение, что при­надлежность к женскому полу и гормональная заместитель­ная терапия у женщин приводят к уменьшению эффекта от стентирования подвздошных артерий, а также отрицательно сказываются на проходимости стентированных участков на­ружных подвздошных артерий. Одно проспективное рандо­мизированное мультицентровое исследование сравнило ре­зультаты первичного стентирования и ангиопластики со стентированием по необходимости. Они были схожи: частота по­вторных вмешательств через 2 года составила 7 и 4% соответ­ственно (разница не носила статистически значимого харак­тера). Пятилетние результаты в обеих группах также были одинаковыми: 82% стентированных подвздошных артерий в 1-й группе и 80% во 2-й группе не нуждались в повторной ре- васкуляризации в течение в среднем 5,6 ± 1,3 года.

Еще в одном мультицентровом проспективном рандоми­зированном исследовании проводилось сравнение результа­тов применения 2 различных саморасширяющихся стентов для лечения поражений подвздошных артерий. Первичная проходимость стентированных участков через год составляла 94,7 и 91,1% (различие статистически незначимое) соответст­венно со схожим уровнем осложнений и клинического улуч­шения независимо от типа стента.

Эндоваскулярное лечение инфраингвинальных артериальных поражений

Эндоваскулярное лечение инфраингвинальных поражений является методом выбора при коротких поражениях, таких как стенозы/окклюзии до 10 см длиной. Технический и клиничес­кий успех ангиопластики стенозов бедренно-подколенного сег­мента во всех сериях превышает 95% (95% ДИ 98-100%). Появ­ление гидрофильных проводников и техники субинтимальной реканализации позволило достичь высокого уровня реканализаций тотальных окклюзий — более 85% (95% ДИ 81-94%). Тех­ника субинтимальной реканализации в большей степени зави­сит от присутствия проходимых артерий выше и ниже окклю­зии для обеспечения доступа, чем от длины поражения. В доку­менте TASC II суммированы данные ряда исследований, свиде­тельствующие, что независимыми факторами риска развития рестенозов являются: степень ишемии (перемажающаяся хромота или критическая ишемия), длина по­ражения и состояние путей оттока. Общепринято, что при ост­ром тромбозе после ангиопластики поверхностной бедренной артерии показана имплантация стента.

До настоящего времени не было представлено доказатель­ных исследований, сравнивающих ангиопластику с шунтирую­щими операциями при инфраингвинальных поражениях. Частично это можно объяснить тем, что шунтирующие опера­ции чаще выполняются при протяженных поражениях и критической ишемии, а ангиопластика — при коротких стенозах или окклюзиях и перемежающейся хромоте, как это рекомендовано в TASC.

Эндоваскулярное лечение поражений берцово-стопного сегмента

Эндоваскулярные вмешательства на артериях ниже ко­ленного сустава обычно показаны для спасения конечности. Нередко эти вмешательства проводятся в сочетании с откры­тыми вмешательствами на артериях. Все больше появляется свидетельств в пользу рекомендаций по применению ангио­пластики артерий голени у пациентов с критической ишемией, когда можно вос­становить прямой артериальный кровоток в стопу, тем более если существуют тяжелые сопутствующие заболевания.

Пока нет убедительных доказательств, позволяющих ре­комендовать ангиопластику и стентирование артерий голени у больных с перемежающейся хромотой.