Локализация поражения и выбор метода реваскуляризации при острой имешии конечности

Реваскуляризация конечности является оптимальным ме­тодом купирования (уменьшения) ишемического синдрома, вызванного тяжелыми морфофункциональными изменения­ми артериального русла, и может быть проведена у всех боль­ных с заболеваниями периферических артерий при наличии соответствующих показаний и отсут­ствии противопоказаний к вмешательству. Частные вопросы показаний к реваскуляризации определяются многими фак­торами и будут рассмотрены ниже. Вместе с тем существуют общие аспекты стратегии реваскуляризации, которые необхо­димо учитывать независимо от тяжести клинических прояв­лений ишемии (перемежающаяся хромота или критическая ишемия конечности). В первую очередь это относит­ся к такой категории, как локализация поражения.

 Локализация поражения и выбор метода реваскуляризации

Класс I

Эндоваскулярное вмешательство является методом выбо­ра для лечения поражений типа А, хирургическое вмеша­тельство — метод выбора для лечения поражений типа D (по классификации TASC) (уровень доказательности С).

Класс IIa

1. В ситуациях, когда ближайшие и отдаленные результа­ты эндоваскулярного и хирургического способов лече­ния поражения равноценны, предпочтение следует от­дать эндоваскулярному методу (уровень доказательно­сти В).

2. Эндоваскулярное вмешательство предпочтительно для лечения поражений типа В, а хирургическое вмешательство — для поражений типа С (по классификации TASC) у пациентов с низким риском операции. Следует учитывать сопутствующие заболевания пациента, предпочтения самого больного, опыт оператора и его личные результаты для выбора между видом вмеша­тельства при поражениях типа В и С (уровень доказа­тельности С).

3. Если ожидаемая продолжительность жизни больного с критической ишемией на фоне инфраингвинального поражения меньше 2 лет, то у такого больного методом выбора является ангиопластика. Если ожидаемая продолжительность жизни больного больше 2 лет, то мето­дом выбора становится открытая сосудистая реконструкция, предпочтительнее аутовеной.

Подробное обоснование этих вопросов с соответствующи­ми схемами и классификациями было представлено в TASC. Позднее в TASC II оригинальная схема поражений артерий ТАSС была модифицирована. Однако ее основные принципы остались неизмененными и были подтверждены в Российских рекомендациях «Диагностика и лечение больных с заболева­ниями периферических артерий» (М., 2007). Данная класси­фикация не безупречна.

Нередко высказываются критические замечания в ее ад­рес. Отдельные ее положения подвергаются ревизии . Однако это лишь следствие технологического прогресса и раз­вития медицинской науки и практики. В настоящие Рекомен­дации, учитывающие мнение российских специалистов, так­же внесены некоторые дополнения и изменения в классифи­кацию TASC II, что в целом не ставит под сомнение суть ее ос­новных положений.

При выборе оптимального метода реваскуляризации при симптомном заболеваниии периферических артерий оценивается соотношение риска конкретно­го вмешательства, степени и продолжительности ожидаемого улучшения. Для успеха реваскуляризации необходимы адек­ватные приток и отток. Перед выбором оптимального метода реваскуляризации следует оценить локализацию и морфоло­гию заболевания. В настоящее время для оценки артериаль­ного кровотока существует множество методов, позволяющих получить представление об анатомических и функциональ­ных изменениях, в первую очередь это дуплексное сканирова­ние, возможно, с пробой реактивной гиперемии.

Если после использования неинвазивных методик еще оста­ются сомнения в гемодинамической значимости проксимально расположенного стеноза, то может помочь измерение градиента давления во время рентгеноконтрастной ангиографии (разни­ца в пиковом систолическом давлении в 5-10 мм рт. ст. перед вазодилатацией и в 10-15 мм рт. ст. после нее).

В целом успех реваскуляризации зависит от распростра­ненности поражения артериального русла (состояние прито­ка, оттока, диаметр и длина пораженного сегмента); степени ишемии; выраженности сопутствующих заболеваний, кото­рые могут влиять на продолжительность жизни и проходи­мость шунта; вида вмешательства.

Как известно, чем проксимальнее уровень поражения ар­терий, тем лучше результаты реваскуляризации. Это относит­ся как к открытым операциям, так и к эндоваскулярным про­цедурам. Наилучшие результаты отмечены при вмешательст­ве на аорте или общей подвздошной артерии; при этом чем дистальнее расположен артериальный сегмент, тем хуже ре­зультаты. К анатомическим факторам, влияющим на прохо­димость, относятся: степень поражения сосудов дистального русла, протяженность стеноза/окклюзии и число корригиро­ванных участков, к клиническим факторам, влияющим на ис­ход, — наличие сахарного диабета, почечной недостаточности, курение и тяжесть ишемии.

На рисунках 6 и 7 приведены соответствующие схемы по­ражений аортоподвздошного и бедренно-подколенного сегментов, что позволяет наглядно представить обоснование по­казаний к эндоваскулярным процедурам или открытым опе­рациям в тех или иных случаях.

Рис. 6. Классификации аортоподвздошных поражений (на ос­нове TASC II)

Тип А (метод выбора — эндоваскулярное лечение):

— односторонние или двусторонние стенозы ОПА;

— односторонние или двусторонние единичные короткие (<3 см) стенозы НПА.

Тип В (преимущественно эндоваскулярное лечение):

— короткий (<3 см) стеноз инфраренальной аорты;

— диффузные множественные стенозы с вовлечением ОПА и НПА;

— двусторонние стенозы НПА, не распространяющиеся на ОБА;

— односторонняя или двусторонняя окклюзия ОПА;

— двусторонние или односторонние окклюзии НПА,

не вовлекающие устья внутренних подвздошных артерий или ОБА;

— стенозы подвздошных артерий у больных с АБА, которым запланировано эндопротезирование.

Тип С (преимущественно открытая сосудистая реконструкция):

— односторонние стенозы НПА, распространяющиеся на ОБА;

— односторонние окклюзии НПА, вовлекающие устья внутренних подвздошных артерий и/или ОБА;

— тяжело кальцинированные односторонние окклюзии НПА с вовлечением или без вовлечения устий внутренних подвздошных артерий и/или ОБА.

Тип D (метод выбора — открытая сосудистая реконструкция):

— окклюзия инфраренальной аорты;

— диффузное поражение, вовлекающее аорту и обе под­вздошные артерии, требующее хирургического лечения;

— диффузные множественные стенозы с вовлечением ОПА, НПА и ОБА;

— односторонние окклюзии ОПА и НПА;

— стенозы подвздошных артерий у больных с АБА, требующей лечения и не подходящей для эндопротезирования, или в сочетании с другими поражениями, требующими открытой операции.

Рис. 7. Классификации бедренно-подколенных поражений (на основе TASC II)

Тип А (метод выбора — эндоваскулярное лечение):

— единичный стеноз <10 см;

— единичная окклюзия <10 см;

— изолированное поражение артерий голени.

Тип В (преимущественно эндоваскулярное лечение):

— единичные или множественные поражения в отсутствии проходимых берцовых артерий для улучшения притока к дистальному шунту;

— тяжело кальцинированные окклюзии <5 см;

— единичные стенозы подколенной артерии.

Тип С (преимущественно открытая сосудистая реконструкция):

— множественные поражения (стенозы или окклюзии), каждое <5 см;

— единичные стенозы или окклюзии >10 см;

— множественные стенозы или окклюзии в общей сложности >10 см с кальцификацией или без нее;

— рестеноз или реокклюзия после двух эндоваскупярных вмешательств.

Тип D (метод выбора — открытая сосудистая реконструкция):

— хронические тотальные окклюзии ОБА или ПБА (>20 см с вовлечением подколенной артерии);

— хронические тотальные окклюзии подколенной артерии и ее трифуркации.

Морфологические сдвиги типа А в классификации TASC II отражают такие поражения, которые лучше всего подходят для эндоваскулярного лечения. Тип В представлен поражениями, результаты эндоваскулярного лечения которых принято счи­тать хорошими, в связи с чем эндоваскулярные вмешательства в этой группе предпочтительнее, тогда как для остальных пора­жений в этой зоне показано хирургическое вмешательство. Отдаленные результаты открытых операций при поражениях ти­па С лучше, чем результаты эндоваскулярных операций, поэто­му последние могут использоваться только у больных высокого риска. Результаты эндоваскулярного лечения поражения типа D не позволяют использовать его в качестве первичной терапии. Наконец, нельзя забывать, что у большинства больных с заболеваниями периферических артерий артериальное поражение имеет многоэтапный характер.

В мае 2010 г. опубликованы окончательные результаты ис­следования BASIL (Bypass Versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg), проведенного в Великобритании [52]. На сегодняшний день оно является единственным исследованием, сравнивающим отдаленные результаты двух стратегий лече­ния (эндоваскулярного и открытого) у больных с критической ишемией на фоне инфраингвинального поражения. В него были включены 452 пациента, большая часть которых (67,5%) старше 70 лет. Рандомизировано для ангиопластики 224 человека, для шунтирующей операции — 228. В большин­стве случаев эндоваскулярные вмешательства выполнялись по поводу поражения поверхностной бедренной артерии изо­лированно (38%) или в сочетании с поражением подколенной артерии (42%) и берцовых артерий (20%). Было выполнено 60 операций с наложением дистального анастомоза на уровне подколенной артерии выше щели коленного сустава, 63 — ни­же щели коленного сустава, остальные — на уровне берцовых артерий и артерий стопы. Аутовена использована в 75% слу­чаев. Все больные наблюдались 3 года и более, максимальный срок наблюдения составил 7,7 года, 56% умерли (!), 38% — жи­вы с сохраненной конечностью и еще 6% были живы с ампути­рованной ногой. После выполнения ангиопластики наблюда­лось значительно большее число технически неуспешных вмешательств по сравнению с шунтирующей операцией (20 и 2,6% соответственно). Выполнение открытой сосудистой ре­конструкции после неудавшейся ангиопластики приводило к значительно худшим отдаленным результатам.