Диагностика
При наличии у больных факторов риска развития ишемии нижних конечностей или симптомов ишемии конечностей есть все основания предполагать и наличие стеноокклюзирующих поражений артерий нижних конечностей, специфическим признаком которых является снижение ЛПИ. В диагностике хронической ишемии конечности необходимо также учитывать факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза (возраст, курение, сахарный диабет), наличие симптомов хронической ишемии конечности, ИБС, стенозов сонных артерий, почечных артерий, ослабление или отсутствие пульсации на артериях нижних конечностей. Дальнейший диагностический поиск и применение тех или иных методов исследования зависят от наличия и выраженности симптомов. Оценка выраженности симптомов и степень снижения ЛПИ определяют дальнейшую тактику лечения, направленную на модификацию факторов риска, купирование симптомов ишемии конечности, а также помогают выявить больных с критической ишемии конечночти и угрозой потери конечности.
Классические симптомы перемежающейся хромоты: мышечная усталость; спазмы; боль, возникающая при физической нагрузке и купирующаяся после отдыха
В анамнезе у больного постепенное уменьшение дистанции безболевой ходьбы, максимальной дистанции ходьбы, ограничение жизнедеятельности
Пациенты с риском развития атеросклероза артерий нижних конечностей:
— возраст меньше 50 лет с наличием сахарного диабета или других факторов риска атеросклероза (курение, дислипидемия, гипертензия. гипергомоцистеинемия);
— возраст 50-69 лет (курение или сахарный диабет в анамнезе);
— возраст 70 лет и старше;
— симптомы перемежающейся хромоты или боли в покое;
— ослабление или исчезновение пульса на артериях нижних конечностей;
— наличие установленного атеросклеротического поражения коронарных. брахиоцефальных и почечных артерий
Жалобы на ухудшение ходьбы и/или наличие симптомов ишемии конечности:
— наличие дискомфорта в конечности при напряжении;
— боли в покое, незаживающие язвы, гангрена
*Атипичная боль в конечности — дискомфорт при физической нагрузке и напряжении, но не купирующаяся при отдыхе, ограничивающая подвижность и соответствующая всем критериям опросника Роуза («Rose questionnaire»).
Лечение
У многих больных с поражением артерий нижних конечностей не наблюдается классических симптомов перемежающейся хромоты или критической ишемии нижних конечностей, в то же время у них имеется высокий риск сердечно-сосудистых ишемических событий. С помощью алгоритма, представленного на рисунке 10, можно диагностировать атеросклероз артерий нижних конечностей в группе риска с использованием а) ЛПИ и ЛПИ после нагрузки и б) ППИ и пиковой скорости кровотока при кальцинозе периферических артерий. Выявление атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей у асимптомных больных или у больных с нетипичной симптоматикой хронической ишемии конечности диктует необходимость контроля факторов риска и назначения антиагрегантов.
Рис. 10. Алгоритм диагностики и лечения асимптомного атеросклероза артерий нижних конечностей и атипичной боли в конечностях
* Другие причины боли в конечности — болезни поясничного отдела позвоночника, радикулопатия, нефропатии и др. **В настоящее время не доказано, что лечение диабета значительно улучшает исходы ЗПА.
***У асимптомных больных с ЗПА благоприятное влияние ингибиторов АПФ не доказано, однако есть данные об их эффективности в других популяциях.
Симптомы перемежающейся хромоты (рис. 11) значительно снижают качество жизни больного. При выявлении этих симптомов необходимо измерение показателей ЛПИ (или других сосудистых тестов) для подтверждения диагноза атеросклероза артерий нижних конечностей. Мнение больного является важным фактором в выборе тактики лечения. Лечебный комплекс физических упражнений и фармакотерапия могут применяться без определения анатомической локализации поражения. У больных с поражениями артерий притока может быть эффективно применено эндоваскулярное или хирургическое вмешательство (рис. 12).
Рис. 12. Алгоритм лечения перемежающейся хромоты * Поражение путей притока должно быть заподозрено при наличии боли при ходьбе в ягодичной области или в бедре, при ослаблении или исчезновении пульса на бедренной артерии, при наличии систолического шума над ней и должно быть подтверждено данными УЗДС. ** Поражение путей оттока — поражение бедренно-подколенного и берцового сегментов артерий ниже паховой связки.
Критическая ишемия нижних конечностей сопровождается болями в покое в нижней конечности, наличием трофических язв и гангрены и значительным снижением перфузионного давления в артериях. Несмотря на хронический характер ишемии, без хирургического вмешательства значительное уменьшение кровотока ведет к необратимым трофическим изменениям и потере конечности. При наличии признаков критической ишемии конечности необходимы определение анатомии, уровня и распространенности стеноокклюзирующего поражения, оценка состояния конечности и риска развития осложнений при проведении эндоваскулярного или открытого хирургического вмешательства (рис. 13).
Рис. 13. Алгоритм диагностики и лечения критической ишемии конечности
* Из-за анатомии поражения и отсутствия кондуита.
** Модификация и контроль факторов риска: немедленное прекращение курения, коррекция гипертензии, дислипидемии, лечение сахарного диабета, хотя до настоящего времени не доказано, что лечение диабета уменьшает риск прогрессирования ЗПА.
Острая ишемия конечности требует принятия экстренных мер вследствие стремительного уменьшения перфузии тканей и высокого риска потери конечности в случае несвоевременной диагностики и отсутствия лечения. При внезапном появлении болей в конечности и признаков острой ишемии (боль, бледность кожных покровов, отсутствие пульса, парестезии и парез) необходимо как можно раньше определить причину острой ишемии (рис. 14) при осмотре сосудистым хирургом или ангиологом для оценки состояния конечности и принятия решения о немедленной реваскуляризации с применением тромболизиса, эндоваскулярных методов или открытой сосудистой операции. Возможность сохранения конечности, длительность ишемии и анатомия поражения являются основными факторами выбора типа реваскуляризации.
Рис. 14. Алгоритм диагностики острой ишемии конечности
Модификация факторов риска:
— прекращение курения;
— лечение гипертензии;
— лечение дислипидемии;
— лечение диабета*
Фармакологическая модификация факторов риска: антиагрегантная терапия (ингибиторы АПФ)** Класс IIа