При ампутации выше колена могут быть применены многофазные или лоскутные способы операции. Последние, несомненно, более предпочтительны.
Если имеют место показания к ампутации выше колена (облитерирующее поражение аорто-подвздошно-бедренного сегмента, распространенное поражение глубокой бедренной артерии в сочетании с другими факторами), среднюю треть или границу средней и нижней третей бедра можно считать оптимальным уровнем усечения конечности. Выбор способа укрывания опила (кожно-фасциальная пластика или пластика с помощью коленно-фасциально-мышечных лоскутов) и технические особенности хирургического вмешательства определяются конкретной клинической ситуацией: состоянием трофики тканей, риском инфицирования, данными реабилитационного прогноза и, соответственно, перспектив и методов восстановления статодинамической функции. Здесь следует напомнить о тех противоречиях, которые существуют между двумя задачами: формирование максимально функциональной культи и «снижение риска послеоперационных осложнений», а точнее, между условиями их достижения с точки зрения методических особенностей операции. Выбор оптимального, компромиссного решения индивидуален в каждом случае.
Ампутация выше колена на уровне границы и средней трети бедра может быть предпринята при заведомо неблагоприятных условиях кровоснабжения тканей сегмента — низких показателях транскутанного напряжения О2 или СО2, отрицательных результатах нитроглицериновой проб. Такие изменения могут наблюдаться при тяжелом, распространенном поражении инфраренального отдела аорты, подвздошных и бедренных артерий. Так, в частности, среди больных с односторонними постампутационными дефектами бедра и поражением артерий подвздошно-бедренного сегмента с контралатеральной стороны тромбоз инфраренального отдела аорты встречается достаточно часто. В этом случае выраженные нарушения перфузии сегмента бедра вполне ожидаемы. Тем не менее, даже в таких ситуациях выполнять первичную или вторичную ампутацию на более проксимальном уровне, чем граница верхней и средней трети бедра, не следует. Разница в несколько сантиметров в отношении условий кровоснабжения тканей принципиального значения уже не имеет. Однако в случае несостоятельности пластики, нагноения или некроза краев раны последующие действия хирурга будут тем сложнее, чем проксимальнее уровень усечения конечности. Более подробно мы вернемся к обсуждению этих вопросов в подразделе, посвященном реампутации конечности.
Ампутация выше колена на уровне нижней трети бедра
С позиций формирования функциональной культи бедра этот уровень усечения конечности можно было бы считать оптимальным. Однако в реальной клинической практике такие операции выполняются редко ввиду следующих причин. Для сохранения жизнедеятельности длинного сегмента бедра условий только коллатерального кровообращения бывает недостаточно. Его адекватная перфузия может быть достигнута только при удовлетворительном (по меньшей мере) магистральном кровотоке в аорто-подвздошно-бедренной зоне. Однако в этих случаях чаще всего может быть успешно проведена транстибиальная ампутация, что, несомненно, более предпочтительно. Именно эти факторы ограничивают показания к ампутации конечности на уровне диафизарной части нижней трети бедра. Она может быть применена в качестве реампутации после неудачного транстибиального усечения конечности. Другим основанием для ее проведения может служить ампутация, при которой у лиц относительно молодого возраста, с хорошими физическими кондициями и высоким реабилитационным потенциалом на фоне сохраненной проходимости аорто-бедренного сегмента отсутствуют условия для формирования функциональной культи голени в силу тех или иных причин (например, после неудавшейся бедренно-подколенной реконструкции, прогрессировании острой ишемии, нагноении послеоперационной раны в зоне дистального анастомоза). У лиц с хорошим прогнозом восстановления статодинамической функции формирование малофункциональной короткой культи голени нецелесообразно. Альтернативой этому хирургическому вмешательству является ампутация на уровне диафизарной части нижней трети бедра.
Если цель такой операции — формирование высокофункциональной культи, то и методы, технические особенности ее проведения должны способствовать решению этой задачи.
Оптимальным способом ампутации выше колена является костно-пластическая ампутация по Гритти-Шимановскому. При облитерирующих заболеваниях артерий данный способ применен у многих пациентов: в качестве вторичной ампутации, в качестве реампутации после неудачи транстибиального усечения конечности. Одномоментно с ампутацией выше колена различные артериальные реконструкции с восстановлением кровотока по глубокой бедренной артерии выполнены у 6 больных, что способствовало сохранению жизнеспособности длинной культи бедра. Ни в одном случае не наблюдалось смещение надколенника, фиксируемого к опилу бедренной кости с помощью скобы из титана, обладающего эффектом памяти формы. Всем больным проведено эффективное протезирование конечности. Подробно преимущества данного способа по сравнению с традиционными методами ампутации бедра, особенности послеоперационного ведения больных и тренировки опороспособности культи представлены в диссертационной работе А. М. Бермана.
Как показали исследования, костнопластическая ампутация выше колена может быть предпринята даже на фоне инфицирования трофических язв в области стопы или торца культи голени. По сути, это вопрос эффективной антибактериальной защиты. Однако локализация гнойно-воспалительного процесса в зоне или непосредственной близости к анатомической области предполагаемого хирургического вмешательства существенно усложняет, а иногда и полностью исключает возможность проведения данной операции. В этих случаях на уровне диафизарной части нижней трети бедра могут быть применены обычные лоскутные методы ампутации.
Поскольку задачей ампутации выше колена является формирование культи с высокими функциональными свойствами, то этому должны соответствовать и технические особенности хирургического вмешательства. Пластика должна быть осуществлена с помощью переднезадних кожно-фасциально-мышечных лоскутов. Надежный мышечный футляр уменьшает травмирующее воздействие поршневых движений при ходьбе на протезе. Передний лоскут должен быть длиннее заднего, а линия швов смещена кзади. Необходимо тщательное сопоставление слоев лоскутов; швы должны быть достаточно частыми, герметично закрывающими рану. В таких условиях оптимальным методом дренирования является вакуумный дренаж. Риск вероятных осложнений, конечно же, возрастает, однако он оправдан, поскольку соблюдение перечисленных условий позволяет сформировать функциональную культю бедра для последующего протезирования, в том числе и с помощью технологий, предполагающих применение тотально-контактной гильзы.