Диагностическая лапароскопия представляет собой осмотр органов брюшной полости и выполнение диагностических манипуляций: инструментальной пальпации, пункции патологического образования, прицельной биопсии, рентгеноконтрастных исследований.
С помощью диагностического лапароскопа и эндовидеохирургического комплекса для проведения лапароскопических операций. С момента первой публикации о новом диагностическом методе — «вентроскопии» (Отт, 1901) прогресс техники и медицинской науки обеспечил колоссальный прорыв в данном разделе клинической медицины. Мы являемся очевидцами и участниками бурного развития современной абдоминальной эндовидеохирургии. Медицинская промышленность за рубежом и в нашей стране выпускает различные лапароскопы на основе волоконной оптики. «Холодное» освещение практически не изменяет естественную окраску тканей и не ограничивает продолжительность диагностических и лечебных действий в брюшной полости. Оптические трубки имеют диаметр 5—15 мм, обеспечивают торцевое и боковое направление осмотра.
Показания к диагностической лапароскопии
- Острые хирургические болезни органов брюшной полости с неопределенными, сомнительными клиническими симптомами. Острый панкреатит — с целью уточнения патоморфологических изменений поджелудочной железы и брюшины. Диагностика жизнеспособности внутреннего органа, например, в случае самопроизвольного вправления ущемленной грыжи живота.
- Желтуха — дифференциальная диагностика печеночной и подпеченочной желтухи. Установление причины нарушения тока желчи из желчных ходов печени в двенадцатиперстную кишку, причины обтурации печеночного, общего желчного протоков, большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
- Закрытая травма живота, сочетанные закрытые повреждения туловища, головы и конечностей, особенно у лиц в состоянии алкогольного опьянения, наркотического оглушения, травматического шока и комы — при отсутствии достоверных клинических признаков кровотечения в брюшную полость и перитонита.
- Колото-резаные, огнестрельные и другие раны живота — для диагностики проникающего ранения, повреждений внутренних органов, кровоизлияния в брюшную полость, воспалительных осложнений.
- Асцит неясного происхождения.
- Послеоперационный перитонит с сомнительными клиническими симптомами.
- Опухоли органов брюшной полости — с целью установления топического и морфологического диагноза, уточнения границ распространения опухоли и выявления метастазов, в том числе рака внебрюшной локализации.
Противопоказания к диагностической лапароскопии
— крайне тяжелое состояние больного, резкое вздутие живота, распространенный спаечный процесс в брюшной полости, вентральные послеоперационные грыжи, распространенный перитонит с достоверными клиническими симптомами, множественные гнойные и кишечные свищи передней брюшной стенки.
Обезболивание, местная инфильтрационная анестезия или эндотрахеальный наркоз осуществляется в зависимости от конкретной клинической ситуации и планируемых лечебно-диагностических действий в брюшной полости. Подготовка больного к экстренной диагностической лапароскопии минимальная: удаление желудочного содержимого с помощью зонда, опорожнение мочевого пузыря, бритье операционного поля и премедикация — подкожное введение 1 мл 2% раствора промедола и 2 мл 1% раствора димедрола. Перед плановой лапароскопией необходимо очистить желудочно-кишечный тракт.
Методика диагностической лапароскопии
Диагностическая лапароскопия состоит из следующих этапов: наложение пневмоперитонеума, введение троакара, осмотр внутренних органов и стенок брюшной полости через оптические телескопы или наблюдение эндоскопической картины, передаваемой видеокамерой на телеэкран монитора, инструментальные исследования (пальпация, прицельная биопсия и др.), завершение операции. Для наложения пневмоперитонеума и проведения лапароскопии используют точки Калька, которые расположены на 3 см выше пупка и ниже пупка и на 0,5 см слева и справа от срединной линии, а также точки непосредственно по этой линии на 1—4 см ниже пупка. Прокол следует проводить в стороне от увеличенных органов, патологических образований и послеоперационных рубцов, к которым могут быть приращены петли кишок. Необходимо учитывать расположение резко расширенных порто-кавальных анастомозов в пупочной области у больных портальной гипертензией. С целью предупреждения повреждений внутренних органов при наложении пневмоперитонеума в условиях спаечного процесса рекомендуется использовать буж-проводник, изготовленный из пластмассового пищеводного бужа диаметром 10 мм. Вдали от послеоперационных рубцов производят микролапаротомию длиной 2—2,5 см. В брюшную полость вводят буж-проводник, затем по нему троакар. При необходимости рану вокруг троакара герметизируют с помощью швов. Создают пневмоперитонеум и выполняют лапароскопию. У больных, страдающих ожирением 3 — 4 степени, лапароцентез с введением бужа-проводника осуществляют через пупочное кольцо.
В стандартной ситуации пневмоперитонеум при диагностической лапароскопии накладывают с помощью иглы Вереша. Игла диаметром 2,5 мм, длиной 10—12 см имеет запорный краник и мандрен с пружинным толкателем. Тупой закругленный конец мандрена выступает на 2 мм за пределы острого конца иглы. В мандрене имеется центральный канал с боковым отверстием у закругленного конца для введения газа. При прохождении иглы через брюшную стенку мандрен, вследствие противодействия тканей, погружается в ее просвет, освобождая острый конец. В момент проникновения иглы в брюшную полость пружина выталкивает мандрен вперед. Выступающий тупой конец мандрена предупреждает травму свободно лежащих кишечных петель.
Можно вводить различные газы: кислород, закись азота, углекислый газ, их смеси и воздух. Принимая во внимание необходимость диатермокоагуляции кровоточащих сосудов, которая может возникнуть в процессе исследования, следует накладывать карбоксиперитонеум. Введение газа в брюшную полость сопровождается характерным шумом при аускультации живота. После введения 400—500 см3 газа исчезает печеночная тупость. Наложение пневмоперитонеума проводят плавно со скоростью не более 1 литра в минуту. Для осмотра брюшины и внутренних органов достаточно 2,5—3 литров газа. Максимальное давление в брюшной полости при пневмоперитонеуме не должно превышать 12 мм рт. ст. у «здоровых» пациентов и 10 мм рт. ст. при наличии сопутствующих заболеваний сердца и легких.
После наложения пневмоперитонеума скальпелем рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз на протяжении 1 см. Троакаром прокалывают брюшную стенку. Острие стилета следует направить в сторону, противоположную локализации патологического образования в брюшной полости. Дряблость тканей брюшной стенки затрудняет введение троакара; в данной ситуации прокол должен быть более энергичным. Троакар не следует вводить глубоко в брюшную полость. При наличии асцита выполняют троакарный лапароцентез, удаляют жидкость и через троакар вводят газ. Жидкость направляют на цитологическое и бактериологическое исследование.
Осмотр брюшной полости при диагностической лапароскопии проводят в положении больного на спине; по мере надобности придают положение Тренделенбурга (приподнятое положение таза), Фовлера (приподнятая верхняя половина туловища), наклон на бок. Диагностическую лапароскопию проводят последовательно справа налево. Осматривают правый латеральный канал и восходящую ободочную кишку, печень и желчный пузырь, надпеченочное и подпеченочное пространства, желудок, левое поддиафрагмальное пространство и селезенку, левый латеральный канал, малый таз, центральную часть нижнего этажа брюшной полости, занятую петлями тонкой кишки и большим сальником, правую подвздошную яму, слепую кишку и червеобразный отросток. Порядок осмотра брюшной полости при диагностической лапароскопии может быть изменен при крупных опухолях и кистозных образованиях, а также спаечном процессе. Неизмененная париетальная брюшина гладкая, блестящая с отчетливой сетью мелких кровеносных сосудов. При осмотре внутреннего органа отмечают его положение, отношение к другим органам, форму, величину, консистенцию, цвет, поверхность, сосудистую сеть.
При большом травматическом гемоперитонеуме, повреждении кишки, распространенном гнойном перитоните, странгуляционной кишечной непроходимости с некрозом кишки, т.е. несомненных показаниях к экстренной широкой лапаротомии, детальная диагностическая лапароскопия излишня.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Разные материальные условия обуславливают то, что где-то раньше, где позже начинают внедряться высокехнологические методы оперативных пособий. У нас это происходит совсем поздно, но тем ни менее…
Есть, два плановых детских хирургических отделения, детская ургентная хирургическая круглосуточная служба. Есть хирургическая лапароскопическая стойка. Есть одобрение администрации: «занимайтесь.»
Расскажите как шло становление лапароскопии в Ваших стационарах?
Как не дискредитировать идею неудачным началом?
Какие интересные находки при внедрении были у Вас?
Для внедрения лапароскопии нужно 2 ключевых момента — наличие аппаратуры и хотя бы одного энтузиаста из хирургов. Время операции сейчас не имеет решающего значения. Тем, кто ссылается на время, следует указывать преимущества лапароскопического доступа — например, при аппендэктомии это возможность хорошей ревизии и санации, отсутствие спаек впоследствии; при грыжах — отсутствие травматизации семенного канатика и круглой связки матки. Затормозить внедрение методик могут например, большее количество осложнений при аппендэктомии, или рецидивов при грыжах в период освоения операций.
Мы все это уже прошли. С начала 90-х занимался один энтузиаст, да два заведующих делали диагностику. Потом в 2007 году я (по своей инициативе и за свои деньги) съездила в Казань на учебу, и начала оперировать. Это подстегнуло молодых ребят-хирургов тоже попробовать, а дальше началось соперничество между ними — если один что-то сделал, то и другим хочется. Сейчас только два доктора старого поколения не делают лапароскопических операций. Но открыто оперировать никто не запрещает.
Так что дерзайте, осваивайте. Пусть другие не хотят, от этого Ваш статус только выше будет, а прогресс не остановить.
По началу очень азартное мероприятие лапароскопическая операция — куча зрителей, крики: «Да вот его основание. Хватай», тыкание в экран пальцами… :) Так же азартом заражается и хирург и если что-то не получается время бежит очень быстро. Кажется поковырялись совсем немного, а оказывается уже час прошел. Для себя разработали «домашнее правило»: просим анестезиолога, как наименее увлеченного процессом, что если в течении 40 минут нет реального прогресса — он бы нам намекал о возможности конверсии. :)
Коллеги, а как Вы ставите первый порт? Мы делаем открытым способом — через пуп вскрываем брюшную полость, затем заходим пустой гильзой порта. При необходимости герметизируем 1-2 швами.