Шистосомы относятся к трематодам или сосальщикам, которые паразитируют в кровеносных сосудах.
Паразитами человека служат пять видов шистосом: Schistosoma haematobium, S. mansoni, S.japonicum, S. Intercalatum и S. mekongi. Заражение шистосомозом происходит при контакте человека с водой, в которой находятся церкарии — свободноживущие инвазионные личинки шистосом (в воду они попадают из зараженных моллюсков). Эти подвижные с раздвоенным хвостом личинки способны проникать сквозь неповрежденную кожу человека. Церкарии, проникшие в подкожные ткани, вступают в следующую стадию развития: они становятся гистосомулами, которые мигрируют в легкие, а затем в печень. Гельминты, достигшие половой зрелости, мигрируют в сосуды определенной локализации, которая зависит от вида шистосом: S. haematobium — в околопузырное и околомочеточниковое венозные сплетения, S. mansoni — в нижние брыжеечные вены, S.japonicum— в верхние брыжеечные вены, S. Intercalatum и S. Mekongi — в брыжеечные сосуды. Взрослые шистосомы (длиной 1-2 см) хорошо приспособлены к обитанию в кровеносных сосудах. В отличие от прочих трематод шистосомы раздельнополы, причем самцы и самки не похожи друг на друга. Самец сопровождает самку, находясь в борозде, образованной латеральными краями ее туловища. После оплодотворения самки откладывают яйца в мелкие вены. Яйца трех основных видов шистосом имеют характерные внешние особенности: у яиц S. Haematobium имеется терминальный шип, у S. Mansoni — латеральный шип, яйца S.japonicum более мелкие и снабжены коротким изогнутым шипом. Яйца достигают просвета мочевых путей или кишечника и выносятся наружу, где при попадании в пресную воду из них исходят мирацидии. Мирацидии подвижны; они внедряются в промежуточного хозяина — пресноводного моллюска определенного вида — и делятся бесполым путем. Через 4-6 нед. инвазионные церкарии покидают организм моллюска, возвращаясь в воду.
Эпидемиология
Во всем мире шистосомозом заражено более 200 млн людей, преимущественно дети и молодежь. Распространенность шистосомоза увеличивается по мере того, как растет плотность населения, расширяется среда обитания моллюсков — промежуточных хозяев. Люди служат окончательными хозяевами для пяти клинически значимых видов шистосом, хотя S.japonicum может поражать и некоторых животных, таких как собаки и крупный рогатый скот. S. Haematobium широко распространена в Африке и на Среднем Востоке; S. mansoni — в Африке, на Среднем Востоке, в Карибском бассейне, Южной Америке; S.japonicum — в Китае, на Филиппинах, существуют также спорадические очаги в некоторых частях Юго-Восточной Азии. S. intercalatum встречается в Западной и Центральной Африке, a S. Mekongi — на Дальнем Востоке.
Передача шистосом зависит от контроля за выделениями, присутствия определенного моллюска — промежуточного хозяина, а также характера контактов с водой и социальных привычек населения. В эндемичных районах распространенность шистосомоза увеличивается с возрастом и достигает максимума у лиц 10-20 лет. Количественная оценка инвазии (посредством подсчета яиц в моче или кале) показывает, что наибольшее число гельминтов выявляется в более молодых возрастных группах. Таким образом, шистосомоз наиболее распространен и тяжелее всего протекает у детей и молодежи; в данных возрастных группах риск острых и хронических осложнений шистосомоза самый высокий.
Патогенез
Ранние проявления шистосомоза обусловлены иммунным ответом. Острый токсемический шистосомоз (лихорадка Катаямы) — это острое лихорадочное заболевание, которое представляет собой иммуннокомплексную болезнь, вызванную ранней стадией инвазии и откладкой яиц. Основные патологические изменения наблюдаются при хроническом шистосомозе — пребывание яиц в тканях хозяина ведет к хроническому гранулематозному воспалению. Яйца могут задерживаться в местах откладки (мочевой пузырь, мочеточники, кишка) или заноситься током крови в другие органы, обычно в печень, реже в легкие и ЦНС. Яйца шистосом вызывают как местную, так и общую реакцию хозяина. Клеточный иммунный ответ ведет к образованию гранулем, состоящих из лимфоцитов, макрофагов и эозинофилов; эти гранулемы формируются вокруг задержавшихся в тканях яиц и приводят к значительному разрушению тканей. Образование гранулем в стенке мочевого пузыря, около соединения мочеточника с мочевым пузырем обусловливает основные проявления шистосомоза, вызванного S. haematobium, гематурия, дизурия и обструкция мочевых путей. В основе осложнений других разновидностей шистосомоза лежит образование гранулем в кишечнике и печени; упомянутые осложнения включают изъязвление и фиброз стенки кишки, гепатоспленомегалию и портальную гипертензию, обусловленную пресинусоидальным блоком портального кровотока. Существование протективного иммунитета против шистосом было доказано у некоторых животных; он возможен и у человека.
Симптомы
В большинстве случаев шистосомоз протекает без явных клинических проявлений; симптомы шистосомоза наблюдаются в основном при массивной инвазии. Инвазия церкарий сопровождается папулезной зудящей сыпью, известной как шистосомный дерматит, или зуд купальщиков. Проявления ярче выражены при повторном контакте с церкариями. Гистологически зуд купальщиков характеризуется отеком и массивными клеточными инфильтратами в дерме и эпидермисе. Острый токсемический шистосомоз (лихорадка Катаямы) возникает главным образом при массивной инвазии. По клинической картине лихорадка Катаямы напоминает сывороточную болезнь: внезапный подъем температуры тела с ознобами, потливость, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия и эозинофилия. Острый шистосомоз преимущественно диагностируется у людей, впервые приехавших в район эндемии, т. е. у тех, кто перенес первичную инвазию в более позднем возрасте.
Дети, больные шистосомозом, вызванным S. haematobium, обычно жалуются на частое болезненное мочеиспускание и на присутствие в моче крови. При исследовании мочи обнаруживаются эритроциты, яйца шистосомы, иногда — лейкоциты. В эндемичных районах тяжелые морфологические изменения мочевых путей были зарегистрированы более чем у 50 % больных детей. Тяжесть заболевания пропорциональна количеству гельминтов, однако тяжелые осложнения у детей могут возникать даже при легкой инвазии. В терминальной стадии шистосомоза, вызванного S. haematobium, наблюдаются хроническая почечная недостаточность, вторичные инфекции и рак мочевого пузыря.
Шистосомоз, вызванный S. mansoni, S.japonica, S. Intercalatum и S. mekongi, проявляется симптомами поражения кишечника — чаще всего схваткообразной болью в животе и диареей с примесью крови. Но кишечная фаза инвазии может остаться незамеченной, тогда начальными, проявлениями становятся гепатоспленомегалия, портальная гипертензия, асцит и рвота с примесью крови. Поражение печени обусловлено образованием гранулем с последующим фиброзом; заметного повреждения печеночных клеток при этом не происходит, поэтому функция органа длительно сохраняется. Яйца шистосом, попавшие в легкие, могут вызывать легочную гипертензию и формирование легочного сердца. Гельминты S.japonica могут мигрировать в сосуды головного мозга и вызывать местные очаги повреждения, которые могут приводить к эпилептическим припадкам. При хроническом шистосомозе, вызванном S. haematobium или S. mansoni, у детей и взрослых изредка развивается поперечный миелит.
Диагностика
Выявляют яйца шистосом в выделениях больного; чтобы выяснить интенсивность инвазии, используют методы количественной оценки. Для постановки диагноза шистосомоза, вызванного S. haematobium, отбирают 10 мл мочи из порции, выделенной около полудня (время максимальной экскреции яиц), фильтруют и подвергают микроскопическому исследованию. Наилучшим методом диагностики прочих шистосомозов и оценки интенсивности инвазии считается исследование толстых мазков кала по Като.
Лечение
Перед началом лечения шистосомоза оценивают интенсивность инвазии и ее распространенность. Рекомендуемый препарат для лечения — празиквантел. При шистосомозе, вызванном S. haematobium, S. Mansoni или S. intercalatum, назначают 40 мг/кг празиквантела внутрь в 2 приема. При шистосомозе, вызванном S.japonica или S. mekongi, доза составляет 60 мг/кг в 3 приема.
Профилактика
Чтобы снизить вероятность заражения, необходимо уменьшить число больных среди населения эндемичных районов. Достичь данной цели помогает однократный прием эффективных антигельминтных средств. Другие меры профилактики включают улучшение санитарных условий и фокальное применение моллюскоцидов. Борьба с шистосомозом тесно связана с экономическим и социальным развитием.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.