Ректовезикальный свищ это вариант порока относится к самым «высоким» из всех, встречающихся у мальчиков. К счастью, его частота составляет лишь 10%. Сочетанные аномалии при этом отмечаются у 90% детей. Крестец обычно недоразвит. Это единственный вариант аномалии, который требует не только заднего сагиттального доступа, но также и абдоминального — лапаротомии или лапароскопии.
Внедрение в практику минимально инвазивных вмешательств распространилось и на аноректальные аномалии, но мы считаем, что хотя лапароскопия порой и показана там, где ранее применялась лапаротомия, однако не во всех случаях. В частности, при ректоуретральном свище лапароскопия, по нашему мнению, не менее инвазивна, чем задний сагиттальный доступ. В то же время при ректовезикальном свище прямую кишку можно отделить от мочевого тракта лапароскопически, без лапаротомии. Эти пациенты, к сожалению, имеют неблагоприятный «функциональный» прогноз. Лишь 15% из них к 3 годам произвольно опорожняют кишечник. У таких пациентов требуется задний сагиттальный доступ, чтобы создать туннель, через который низводят прямую кишку. Во время лапаротомии или лапароскопии хирург должен отделить прямую кишку от мочевого тракта. К счастью, при этих высоких вариантах аномалии общая стенка между прямой кишкой и мочевым трактом обычно очень короткая. Другими словами, прямая кишка соединяется со стенкой мочевого пузыря Т-образно.
Ход операции
При операциях у таких пациентов производится тотальная подготовка операционного поля, цель которой — обеспечить доступ и к промежности, и к животу, если это окажется необходимо. Операцию начинают через задний сагиттальный доступ. Весь сфинктерный аппарат рассекают по средней линии. Не следует предпринимать никаких попыток обнаружить прямую кишку через этот доступ. В пресакральное пространство вводят резиновую трубку, располагая ее там, где в последующем будет находиться прямая кишка. Промежность, задний край леваторов и мышечного комплекса реконструируют вокруг трубки, которая имитирует прямую кишку. Затем пациента поворачивают на спину и производят лапаротомию. Мочевой пузырь отводят кпереди, чтобы открыть зону ректосигмоида. При этих очень высоких вариантах аномалии ректовезикальный свищ обычно располагается на 1—2 см ниже переходной складки брюшины, а потому в малом тазу производят минимальную мобилизацию. Мочеточники и семявыносящий проток идут к мочепузырному треугольнику в очень тесной близости к прямой кишке, о чем следует помнить, чтобы избежать их повреждения. Выделение ректосигмоидного отдела необходимо производить, оставаясь все время как можно ближе к стенке кишки. Прямая кишка открывается в стенку мочевого пузыря Т-образно. Это означает, что нет общей стенки над свищом, как бывает при низких вариантах порока. Свищ пересекают и пузырный его конец ушивают отдельными рассасывающимися швами. Резиновую трубку легко обнаруживают в пресакральном пространстве. Решают, есть ли необходимость в тейпировании, после чего фиксируют прямую кишку к резиновой трубке. Поднимают ноги больного и резиновую трубку извлекают наружу, низводя вместе с ней прямую кишку и располагая ее в созданном туннеле. Производят анопластику. Ушивают разрез брюшной стенки.