Анальный свищ

Большинство анальных свищей является результатом инфекции, распространяющейся в перинеальную мускулатуру с проры­вом или в седалищно-прямокишечную ямку или в поверхностные околопрямокишечные ткани. Всегда показано оперативное закрытие анального сви­ща, если позволяет состояние пациента.

Анатомические особенности анальных свищей

Лечение свища ануса предполагает зна­ние анатомии, особенно анатомии мышц сфинктера и их соотношение с криптами ануса. Рисунок  поясняет некоторые важные момен­ты.

Передний свищ, захватывающий только подкожную и поверхностную части наружного сфинктера, может быть иссечен за одну операцию. Передний свищ, поражающий весь наружный сфинктер нельзя иссечь за одну операцию, т.к. можно вызвать полную несостоятельность. В дальнейшем, если не поражена мышца, поднима­ющая задний проход, свищ во всю толщу наружного сфинктера может быть полностью иссечен с гораздо меньшим риском несостоятельности.

Большинство анальных свищей поднимаются по анальным железам до основа­ния крипт Морганьи; таким образом, абсцесс обычно располагается (за пределами) вне наружного сфинктера. Он проникает сквозь мышцу, стремясь захватить фибромышечную перегородку продольной мышцы. Свищи реже образуются в результате перфорации анального канала, связанной с инородными телами или абсцессами; при туберку­лезе или язвенном колите. Внутреннее отверстие может быть над гребешковой линией и может пересекать весь сфинктер или частично мышцу, поднимающую задний проход.

Во избежание возможности калового недержания операцию выполня­ют в 2 этапа.

Обычный анальный свищ образует прямой ход в анусе. Сложные свищи образуют разветвленные ходы часто в виде подковы, имеют несколько отверстий. Наиболее сложные свищевые ходы откры­ваются в заднюю половину ануса. Если свищ имеет несколько пазух, основной выход обычно задний, даже если хотя бы один из них распо­лагается спереди от линии; единичное отверстие свища кпе­реди от линии х-х обычно распространяется прямо в переднюю полови­ну ануса.

Лечение анального свища

Подготовка  к операции

При наличии целлюлита локальные абсцессы дренируются. При отсутствии местного воспале­ния за ночь до операции ставят очистительную клизму. Слабительные не применяются.

Наркоз при операции анального свища

При сложном свище процедура выбора — ингаляцион­ный наркоз. Спинномозговая анестезия применяется при простых свищах и более сложных анальных свищах, тем не менее при такой анестезии иногда невозможна полная мышечная релаксация для пальпации и распознава­ния разделения мышц наружного сфинктера и мышцы, поднимающей задний проход.

Методика операции при анальном свище

Анальный канал необходимо расширить достаточ­но для введения ретрактора, чтобы была видна гребешковая линия; ис­следуются анальные крипты, выявляют и обследуют внутренние отвер­стия.

Аккуратное введение зонда в крипты может выявить необычно глубо­кую крипту, которая может быть источником свища. Если об­наружена нормальная гребешковая линия с отсутствием крипт, это ско­рее всего местный перианальный абсцесс, несвязанный прямо с аналь­ным каналом.

Некоторые хирурги предпочитают вводить в наружное отверстие кон­трастное вещество для определения свищевого хода.

После того, как определен наружный вход свища (простого) в него вводят зонд и осторожно проводят по свищевому тракту до наружного отверстия. Разрез делается по ходу зонда и свищевой ход отк­рыт. Иссекают края свищевого хода блюдцеобразным разрезом. Наи­большее число фистул образуется в анальных железах, особенно тща­тельно иссекают ткань вокруг внутреннего отверстия. Свищевой ход должен быть открыт. При простом свищевом ходе его можно иссечь ножницами по ходу зонда.

Детали операции: внутреннее отверстие определяется с помощью зон­да. Одно из наружных отверстий исследуют зондом и открывают пока не определится свищевой ход. Обычно зонд быстро проходит в свищевой ход. Ход разрезается вниз до этой точки. Внутренние края раны растягиваются, основание свищевого хода осушается марле­вым тампоном. Удаляются грануляции, остается плотная рубцовая ткань. Находят точку, где остались грануляции; от этой точки начинается продолжение свищевого хода. Зонд осторожно вытаскивают назад, нащупывают правильное направление хода, зонд продвигают вперед как можно дальше. Таким образом он может пройти вниз во внутреннее отверстие; тракт опять разрезают; такая процедура продолжается до полного вскрытия свищевого хода.

Перед рассечением сфинктера все поверхностные свищи выделяют, иссекают, формируют блюдцеобразные углубления. Обычно находят одно из внутренних отверстий. Опять же, как и при прямом свищевом ходе, иссекают ткани вокруг внутрен­него отверстия чтобы разрушить анальные железы. Мышца сфинктера должна быть рассечена латерально или сзади, т.е. таким образом чтобы разрез проходил над местом проникновения свищевого хода через сфин­ктер.

Завершение операцииудаления анального свища в 1 или 2 этапа зависит от глубины свищевого хода, пересекающего сфинктер. Одноступенчатая операция проводится при условии если внутреннего отверстия можно достигнуть без разреза всего аноректального кольца, независимо от сложности свищевого хода.

Двухэтапная операция при анальном свище проводится, когда свищевой ход поднима­ется над гребешковой линией, обычно из-за наличия инородных тел или язвенного процесса. Разрез выполняется вниз до наружного сфинктера. Через свищевой ход протягивается небольшой кусочек плетеного шелка и свободно завязывается. Это дает возможность образования грануляций по краям раны как твердой основы перед полным рассече­нием сфинктера. К недержанию кала ведет не разрез сфинктера, а его разрез и расхождение краев раны и выполнение ее рубцовой тканью. Во второй стадии, спустя несколько недель, проводится зонд  и рассекают сфинктер.

Твердые грануляции по краям раны не дают ране разойтись. Редко, когда обнаруживается, что это простой свищ, т.е. только одно наружное отверстие, одно внутреннее и прямой ход между ними, но он может проходить и над глубокой частью наружного сфинктера спереди или кзади от мышцы, поднимающей задний проход; в этом случае операция делается в 2 этапа.

Свищевой ход аккуратно выкладывается марлей, смочен­ной в вазелине, сверху накладывается стерильная повязка.

Уход после удаления анального свища

Больной может вставать, как толь­ко перестанет действовать анестезия. В большинстве случаев не следует менять повязку в течение первых 48 часов после операции. Больной соблюдает легкую диету; нет необходимости ограничивать перистальти­ку кишечника.

На второй день после операции анального свища назначают теплые сидячие ванны, после этого — ежедневная ректальное исследование. Делают осторож­ный массаж в области внутреннего отверстия, чтобы предотвратить раз­растание грануляций, которые могут выпячиваться в анальный проход.

Осторожные перевязки анального свища, удаление из раны продуктов распада и некротизированных тканей способствует развитию здоровых грануляций.

Как только они появляются, при каждой перевязке необходимо на них надавливать, чтобы не образовались их чрезмерные разрастания. Перевязки надо проводить очень аккуратно во избежание «рецидивов», таких как операция. Многие такие «рецидивы» являются результатом небрежного ведения послеоперационного периода.

Пациента можно выписывать из клиники через 4—5 дней с дальней­шим амбулаторным осмотром 2 раза в неделю до полного выздоровле­ния.