Применение раннего энтерального питания и селективной деконтаминации кишечника в лечении острого деструктивного панкреатита

А.Г.МЫЛЬНИКОВ, С.В.КОРОЛЕВ

The use of early enteral nutrition and selective decontamination of the intestine in the treatment of acute destructive pancreatitis

A.G.MYLNIKOV, S.V.KOROLEV

Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова Институт хирургии им. А.В.Вишневского

Проблемы диагностики и лечения острого панкреатита (ОП) традиционно считаются одними из самых сложных в хирургической практике. Это обусловлено, с одной стороны, значительным ростом частоты его встречаемости. Так, если в начале ХХ века ОП описывался как казуистика, то в настоящее время среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости он уступает только острому аппендициту и острому холециститу ; кроме того, социально-экономическое значение проблемы состоит в том, что ОП в основном страдают лица работоспособного возраста (30-50 лет) . С другой стороны, хотя общая летальность при ОП колеблется от 1 до 7% , то при деструктивных формах она остается на крайне высоком уровне (от 12 до 87%), не имея отчетливой тенденции к снижению за последние 20 лет .

ОП легкой степени тяжести выражается в минимальном поражении поджелудочной железы (ПЖ) с быстрым восстановлением ее нормальной работы, тогда как тяжелый — деструктивный острый панкреатит (ОДП) протекает с недостаточностью различных органов или систем и может сопровождаться локальными осложнениями, такими как инфицированный панкре-онекроз, абсцесс ПЖ, формирование острой псевдокисты . Среди всей группы больных ОП 70 — 80% составляют пациенты с панкреатитом легкой степени тяжести (интерстициально-отечным), разрешающимся в течение 5 — 7 дней пребывания в стационаре. Остальные 20 — 30% — это тяжелые больные с ОДП, требующие проведения интенсивной терапии в реанимационном отделении, а нередко и хирургического вмешательства .  В 97% случаев летальность при ОДП обусловлена осложнениями заболевания, при этом патологический процесс в самой ПЖ часто может регрессировать .

В настоящее время, вследствие совершенствования интенсивной терапии, значительно улучшились результаты коррекции токсического влияния циркулирующих в кровотоке цитокинов на органы и системы пациента с ОДП. Таким образом, структура смертности при ОДП из фазы системного ответа на воспаление сместилась в сторону инфекционных осложнений и вызванной ими полиорганной недостаточности, которые чаще всего развиваются на 3-4 неделе течения заболевания .

До конца 70-х годов прошлого века, одним из постулатов при лечении ОП являлось голодание в течение 7-10 суток; таким образом обеспечивался «панкреатический покой» — предотвращение стимуляции экзокринной функции ПЖ . Для угнетения секреции ферментов ПЖ, в разное время применяли назогастральное дренирование, антациды, гормоны (сандостатин и его аналоги), а для ингибирования их активности использовали различные антипротеазы . Однако, анализ данных мировой литературы показывает, что основным комплексом лечебных мероприятий является терапия нарушений гомеостаза, нутритивная поддержка в виде парэнте-рального питания растворами аминокислот и липи-дов, профилактика гнойных осложнений посредством антибактериальной терапии .

Возвращаясь к вышеуказанному, следует отметить, что в условиях «функционального покоя ПЖ», достигнутого исключением энтерального питания, требуется проведение парентеральной нутритивной поддержки в течение продолжительного времени. Но, по мере накопления клинического опыта, было установлено, что голод и парентеральное питание не оказывают существенного влияния на течение заболевания и его прогноз .

При этом исключение энтерального питания сопровождается отрицательными физиологическими эффектами в виде уменьшения секреции слюны, желудочного, панкреатического и кишечного сока, а также желчи — важных трофических факторов для сохранения как нормальной работы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), так и целостности кишечной стенки, то есть естественных механизмов антимикробной защиты .

Здесь важно подчеркнуть результаты исследований, проведенных на животных, а впоследствии и в клинической практике рядом авторов в начале 80-х годов прошлого столетия, показавших, что введение питательных смесей через зонд, установленный дис-тальнее связки Трейтца, исключает цефалическую, желудочную и кишечную фазы стимуляции экзокрин-ной секреции ПЖ . Полученные данные поставили под сомнение целесообразность голодания больных с ОП.

Рядом авторов установлено, что энтеральное питание само по себе стимулирует висцеральный и печеночный кровоток, усиливая, таким образом, перфузию слизистой оболочки тонкой кишки, предотвращает увеличение ее проницаемости, сохраняет выработку ]^А, стимулирует энтерогепатическую циркуляцию желчи и сохраняет печеночную функцию . Другим важным фактором является то, что энтеро-циты дистальной части подвздошной кишки, при их стимуляции карбогидратами и жирами, выбрабатыва-ют пептид УУ, глюкагон, глюкагон-подобный пептид и энтероглюкагон, которые оказывают тормозящее влияние на экзокринную панкреатическую секрецию . Кроме того, энтеральное питание увеличивает выработку жирных кислот с короткой цепью, которые сохраняют целостность колоноцитов, уменьшая, тем самым, бактериальную транслокацию через стенку толстой кишки .

В ответ на любой повреждающий фактор, которым, в том числе, является и ОП, в организме возникает комплексная патологическая нейроэндокринная реакция, сопровождающаяся массивным выбросом в кровяное русло различных медиаторов воспаления — цитокинов. Одним из основных патофизиологических проявлений данного состояния является, так называемый, синдром системного ответа на воспаление, при котором всегда возникает гиперметаболизм, для которого характерно значительное увеличение энергетических потребностей и использование в качестве основного источника энергии не поступающие извне питательные вещества, а аминокислоты или белки организма, что способствует быстрому истощению азотистого пула и развитию белково-энергетической недостаточности . В свою очередь, именно уменьшение запасов азота является одним из пусковых механизмов синдрома полиорганной недостаточности . Активация катаболических процессов приводит к увеличению потребления клетками кислорода, что при определенных обстоятельствах, таких как дыхательная недостаточность, спазм капиляров, может вести к развитию и прогрессированию гипоксии органов и тканей .

В настоящее время ранняя нутритивная поддержка является единственным методом, способным компенсировать пластические и энергетические потери организма, неизбежно возникающие в результате развития синдрома гиперметаболизма

. Существует два основных способа поступления питательных веществ в организм пациента: парентеральный и энтеральный. Принципиальным отличием парентерального питания от энтерального является выключение из процесса доставки и усвоения питательных веществ важного физиологического звена — желудочно-кишечного тракта .

Активное внедрение в клиническую практику парентерального питания началось в 60-е годы прошлого века, когда были разработаны его концепция и методики проведения . Создание и практическое применение первых поколений растворов для парентеральной питательной поддержки позволило значительно улучшить результаты лечения больных, находящихся в критическом состоянии . Однако, в ходе многолетнего использования данного метода было выявлено достаточно большое число его недостатков. Прежде всего — это высокий риск возникновения инфекционных осложнений, на долю которых приходится 41-75% . Наиболее распространенными среди них являются пневмонии (13-31%), катетер-ассоциированный сепсис (6-8%), флебиты и тромбозы (2-3%) . Другую группу осложнений составляют метаболические изменения (3-25%), возникающие при нарушении методики. Они проявляются водно-электролитными нарушениями, дефицитом или избытком макро- или микронутриентов . При проведении парентерального питания также необходимо учитывать возможность возникновения жировой эмболии, нарушение системы гемостаза при использовании жиросодержащих препаратов, анафилактической реакции на фоне инфузии растворов аминокислот и жировых эмульсий . Еще одним недостатком метода является высокая стоимость препаратов, а также необходимость повышенного внимания персонала за проведением инфузионной терапии .

Все вышеперечисленное привело к тому, что в последние десятилетия в лечении тяжелых пациентов стали более широко использовать энтеральный путь введения питательных веществ. Появились работы, в которых указываются такие преимущества данного вида нутритивной поддержки, как физиологичность, простота проведения, незначительный риск возникновения инфекционных и аллергических осложнений . Несомненным достоинством также является и приемлемая стоимость питательных смесей используемых для зондового питания, по сравнению с дорогостоящими комплексами аминокислот и жировыми эмульсиями, вводимыми парентерально.

Возвращаясь к проблеме инфекционных осложнений ОДП необходимо отметить, что существует множество предположений о механизме проникновения бактерий в участки некроза, включая гематогенный и лимфогенный пути распространения, проникновение их через главный панкреатический или общий желчный проток. Наибольшее значение придается так называемой транслокации микроорганизмов через стенку органов ЖКТ непосредственно в брюшную полость и далее в зоны деструкции . По выражению некоторых авторов, «в критических условиях кишечник — это двигатель инфицирования» . Таким образом, одним из способов профилактики инфицирования некротических зон у пациентов с ОДП представляется влияние на ЖКТ, который рассматривается как наиболее вероятный источник микроорганизмов .

Впервые явление транслокации бактерий было описано в 1950 г. Jacob Fine и его группой, которые в эксперименте продемонстрировали трансмуральную миграцию E. Coli из кишечника после длительного химического повреждения его слизистой оболочки . Также, установленным является тот факт, что кишечник в нормальных условиях содержит большое количество сапрофитных микроорганизмов, проникновению которых в системный кровоток и развитию эндогенного сепсиса препятствует естественный барьер, состоящий из энтероцитов слизистой оболочки кишки и продуктов их жизнедеятельности, таких, например, как слизь . Кроме того, одним из факторов, обеспечивающих поддержку этого барьера у человека, является регулярный прием пищи и, как следствие, нормальная моторная активность ЖКТ .

Экспериментальным путем было показано, что желудочно-кишечный тракт — это не только система, отвечающая за усвоение питательных веществ, но одновременно и имеющая большое значение часть иммунной системы организма . Фактически, ЖКТ является первым защитным антимикробным барьером. Эта важная функция обеспечивается взаимодействием перистальтики и секрецией IgA, который предотвращает бактериальные и вирусные повреждения стенки кишки . Иммунная «оборона» подсли-зистого слоя кишечной стенки выполняется макрофагами и лимфоидной тканью. Если клетки слизистой оболочки кишечника, при длительном отсутствии поступления питательных веществ, находятся в состоянии гипоксии, дегенеративные изменения ее поверхности развиваются уже на 4-5-е сутки. Они могут варьировать от укорочения и атрофии микроворсинок до полного разрушения слизистой оболочки, что способствует преодолению кишечными микроорганизмами стенки кишки и поступлению их в системный кровоток или брюшную полость, являясь сутью феномена транслокации .

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод о том, что, наряду с защитой слизистой оболочки, у больных с ОДП весьма полезной составляющей в профилактике развития инфекционных осложнений окажется воздействие на микрофлору кишечника антибактериальными препаратами селективного спектра действия.

В интенсивной терапии у больных хирургического профиля метод деконтаминации ЖКТ с использо-

ванием селективных антибиотиков применяют в течение последних 18 лет. Впервые в комплексном лечении больных тяжелой политравмой режим селективной деконтаминации был применен в 1983 г. . Представленные первые результаты свидетельствовали о прогрессивном снижении уровня нозокомиаль-ных инфекционных осложнений с 81 до 16% у этой категории больных, что явилось поводом к расширению областей клинического применения данного режима антибактериальной профилактики и терапии у больных хирургического профиля .

Основной целью селективной деконтаминации ЖКТ является устранение энтерогенного источника патологической бактериальной контаминации и ин-фицирования/реинфицирования у больных, с учетом минимального воздействия на колонизационную резистентность организма, в первую очередь, представленную нормальной флорой ЖКТ . Эти правила определили главную направленность режима селективной деконтаминации кишечника у хирургических больных — профилактику распространения или локальное (селективное) удаление условно-патогенных бактерий и их токсинов из просвета кишечной трубки, вследствие чего возникает «разрыв» основных звеньев патогенеза внутрибрюшных и экстраабдоминальных гнойно-септических осложнений .

Следует повторно отметить, что при подавляющем большинстве неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости, в том числе и при ОДП, создается крайне неблагоприятная ситуация, когда составные элементы химуса ЖКТ являются «мотором» развития полиорганной недостаточности и инфекционно-токсического (септического) шока, независимо от основной причины нарушения микробиоценоза и мотороно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта . По образному выражению J. L. Meakins и J. S. Marshall (1986 г.) патологическое содержимое ЖКТ у этих пациентов длительное время остается фактически «недренируемым интраабдоми-нальным абсцессом» . В этой связи, в хирургических стационарах и отделениях интенсивной терапии больные с абдоминальным сепсисом (на фоне перитонита или панкреонекроза, как наиболее тяжелыми его формами) представляют самую проблемную группу в отношении выбора адекватных методов лечения .

Одним из главных факторов, определяющих направленность селективной деконтаминации ЖКТ в хирургии и интенсивной терапии, является характеристика условно-патогенной микрофлоры кишечника. Так, основными возбудителями большинства гнойно-септических осложнений у больных хирургического профиля являются грамотрицательные микроорганизмы . В этой связи, селективная элиминация преимущественно этих бактерий с помощью антибактериальных препаратов, вводимых в просвет желудка и кишечника, позволяет сохранить собственную анаэробную микрофлору ЖКТ, которая, как известно, имеет низкий патогенный потенциал в естественных местах своего обитания .

В клинической практике упоминания о раннем энтеральном питании при ОП в различных режимах относятся к началу 90-х годов прошлого века. Одним из первых рандомизированное исследование о влиянии раннего энтерального питания на течение ОП провел коллектив под руководством A.Windsor . Авторами была показана позитивная роль энтероте-рапии при различных формах ОП, в том числе и при панкреонекрозе, что выражалось в снижении частоты развития полиорганной недостаточности, необходимости в оперативном лечении и количества летальных исходов, хотя разница была статистически недостоверна при небольшом количестве наблюдений. Однако, рандомизированное исследование, проведенное J. Powell с коллегами в 2000 г. не продемонстрировало очевидного положительного влияния раннего энте-рального питания при ОП в отношении редукции симптомов системного воспалительного ответа и уменьшения проницаемости кишечной стенки . Общее количество наблюдений также было невелико, а пациентов с тяжелым ОП оказалось всего 16. С другой стороны авторы не обнаружили негативного влияния энтерального питания на течение воспалительного процесса в ПЖ. В свою очередь, E.Lutein с соавторами в 1995 г. изучил влияние селективной деконтаминации ЖКТ на течение тяжелого ОП. На основании рандомизированного мультицентрового анализа лечения 102 пациентов с диагностированным ОДП ими было доказано, что методика приводит к снижению часто -ты развития поздних инфекционных осложнений, вызванных Грам-отрицательной микрофлорой (18% против 38% в контрольной группе) и, соответственно, к уменьшению количества оперативных вмешательств и летальных исходов . Позднее E.Lutein подчеркивал, что к деконтаминации следует прибегать только у больных с развившимся некрозом ПЖ, который носит стерильный характер . Сходные данные получил Y.Takeyama с соавторами в 2000 г. . С их мнением согласны B.Rau и H.Beger (2008), но, в то же время, они указывают, что дизайн проведенных исследований не позволяет однозначно высказаться о роли деконтами-нации, как единственного фактора, влияющего на летальность при ОДП .

В 2007 г. H.Sawa с коллегами оценили результаты лечения 90 пациентов с панкреонекрозом, при лечении которых они применили энтеральное питание и селективную деконтаминацию ЖКТ. Полученные результаты свидетельствуют о регрессе частоты развития полиорганной недостаточности с 70 до 59%. Кроме того, использование обеих методик позволило снизить частоту инфекционных осложнений с 31 до 24%, а количество выполненных хирургических вмешательств с 28 до 18%, при этом летальность уменьшилась с 40 до 28%. Авторы подчеркивают необходимость продолжения работ по данной проблеме отмечая актуальность

проведения контролируемых рандомизированных исследований на больших группах больных .

Российские исследователи также не обходят стороной проблему энтеротерапии больных с ОДП. Однако, если в некоторых крупных руководствах последних лет вопросы обеспечения нутритивной поддержки находят свое отражение, то целесообразность селективной деконтаминации ЖКТ практически не обсуждается. Помимо этого, не наблюдается единодушия в отношении включения в комплекс лечения пациентов с ОДП раннего зондового питания и его целей. Так, Э.И.Гальперин с соавторами (2001), В.С.Савельев с соавторами (2008), опираясь на зарубежные данные, считают раннее энтеральное питание целесообразным, но лишь с точки зрения восполнения дефицита питательных веществ . В это же время А.В.Пугаев и Е.Е.Ачкасов (2007), на основании собственных исследований, настойчиво рекомендуют начинать энте-ральное питание при тяжелом течении заболевания не ранее 18 (!) суток, используя до этих сроков полное парентеральное питание , что не выдерживает критики. Того же мнения придерживаются Н.А.Яицкий с соавторами (2003), которые полагают, что в случае развития ОДП необходимо отказаться от энтерального питания, возобновляя его по мере улучшения состояния больного, но используя его более интенсивно на фоне возникновения гнойно-некротических осложнений заболевания . При этом некоторые исследователи вообще не упоминают о подобном пути введения питательных веществ при ОДП .

Анализ литературных обзоров и метаанализов последних лет позволяет однозначно высказаться о целесообразности применения раннего энтерального питания и селективной деконтаминации ЖКТ в комплексе интенсивной терапии тяжелого ОДП. С одной стороны, методики не приводят к усилению воспалительного процесса в ПЖ, с другой — позволяют улучшить нутритивный статус, снизить частоту возникновения системных и инфекционных осложнений панкреатита при большей физиологичности энтераль-ного питания, его дешевизне и отсутствии осложнений, связанных с полным парентеральным введением нутриентов. Хотя общая летальность при применении методов энтеротерапии снижается незначительно, в настоящее время зондовое питание становится «золотым стандартом» при лечении пациентов с ОДП .

Таким образом, ведущим фактором, влияющим на исход ОДП на сегодняшний день следует признать инфекционные осложнения, развитие которых обуславливает высокую летальность при данном заболевании и, следовательно, основные лечебные мероприятия должны быть направлены на решение данной проблемы. Принимая во внимание все вышеизложенное, необходимо подчеркнуть несомненно важную роль энтерального питания в лечении ОДП. При проведении данного вида нутритивной поддержки одновременно будут решаться две задачи: восполнение потребности организма в питательных веществах и предотвращение транслокации микроорганизмов из просвета кишки, следовательно будет проводиться профилактика инфицирования зон панкреатического некроза. Кроме того, следует отметить положительную роль селективной деконтаминации ЖКТ, посредством которой осуществляется элиминация Грам-отрицательных кишечных бактерий, что также снижает частоту инфицирования.

Подтверждением этому служат результаты исследований, проведенных за последние 20 лет как зарубежными, так и отечественными авторами, хотя полученные данные не всегда являются сходными. Однако в большинстве случаев прослеживается явная тенденция к большему применению энтеральных методик, что является на сегодняшний день достаточно обоснованным, а по мнению некоторых ученых — «золотым стандартом». Учитывая сложный и малопрогнозируемый характер лечения панкреонекроза крайне важна достоверная оценка эффективности каждого из используемых методов, основанная на критериях доказательных исследований в медицинской практике.

Список литературы:

1.    Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Докучаев К.В. и соавт. Уз -ловые вопросы лечения деструктивного панкреатита. Анналы хирургической гепатологии 2001; 6: 1: 139-142

2.    Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. и соавт. Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе. Вестник интенсивной терапии 2001; 1: 20-24

3.    Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д. Оценка объёма органных и внеорганных поражений при остром деструктивном панкреатите и её влияние на летальность. Анн. хир. 2002; 1: 35-43

4.    Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д. и со-авт. Панкреонекроз. Москва 2007; 224

5.    Кригер А.Г., Владимиров В.Г., Андрейцев И.Л. и соавт. Лечение панкреонекроза с поражением забрюшинной клетчатки. Хирургия 2004; 2: 18-22

6.    Луфт В.М., Костюченко А.Л., Луфт А.В. Роль энте-рального питания в нутриционной поддержке больных в хирургической практике. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2001; 160: 4: 87-91.

7.    Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Острый панкреатит. Москва 2007; 336.

8.    Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и соавт. Комплексное лечение панкреонекроза. Анналы хирургической гепатологии 2000; 5: 5: 61-66.

9.    Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и соавт. Эволюция стерильного панкреонекроза при различных режимах антибактериальной профилактики и терапии. Анн. хир. 2002; 1: 31-35.

10.    Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкрео-некрозы. Москва 2008; 264.

11.    Яицкий Н.А., Седов В.М., Сопия Р.А. Острый панкреатит. Москва 2003; 224.

12.    Al-Omran M., AlBalawi Z.H., Tashkandi M.F. et al. Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis (Review). The Cochrane Library 2010; Issue 1, http://www.theco-chranelibrary.com

13.    Bakker O. J., SantvoortH. C., Brunschot S. et al. Pancreatitis, very early compared with normal start of enteral feeding (PYTHON trial): design and rationale of a randomised controlled multicenter trial. Trials 2011; 12: 73-82.

14.    Banks P. A., Martin L. Fruman Practice Guidelanes in Acute Pancreatitis. Am. J. Gastroenterol. 2006; 101: 2379-2400.

15.    Beger H.G., Rau B.M., Isenmann R. Prevention of the severe change in acute pancreatitis: prediction and prevention. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2001; 8: 140-147.

16.    Beger H. G., Rau B. M. Severe acute pancreatitis: clinical course and management. World Journal of Gastroenterology 2007; 13: 38: 5043-5051

17.    Beger H.G., Warshaw A.L., Buchler M.W. et al. Pancreatic exocrine secretion: mechanisms and control. The Pancreas. Vol. 1. Oxford: Blackwell Science 1998; 63-100.

18.    Bodoky G., Harsanyi L., Pap A. et al. Effect of enteral nutrition on exocrine pancreatic function. Am. J. Surg 1991; 161: 144-8

19.    Bradley E.L. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international symposium on acute pancreatitis, Atlanta, 1992; Arch. Surg. 1993; 128: 5: 586-590.

20.    Chen Ch., Wang S., Lee F., Chang F. et al. Proinflammatory cytokines in early assessment of the prognosis of acute pancreatitis. Am. J. Gastroenterol 1999; 94: 213-7.

21.    Dominguez-Munoz J., Pieramico O., Buchler M, et al. Exocrine pancreatic function in the early phase of human acute pancreatitis. Scand J Gastroenterol 1995; 30: 186-91.

22.    Ernest J. T., Luiten, M.D., Wim C. J. et al Controlled clinical trial of selective decontamination for the treatment of severe acute pancreatitis. Ann. of Surg. 1995; 222; 1: 57-65.

23.    Evander A., Hederstrom E., Hultberg B. et al. Exocrine pancreatic secretion in acute experimental pancreatitis. Digestion 1982; 24: 159-67.

24.    Flint R.S., Windsor J.A. The role of the intestine in pathophysiology and management of serve acute pancreatitis. HPB 2003; 5: 2: 69-85.

25.    Fritz S., Hackert T., Hartwig W. et al. Bacterial translocation and infected pancreatic necrosis in acute necrotizing pancreatitis derives from small bowel rather than from colon. Am. J. Surg. 2010; 200: 1: 111-7.

26.    Glazer G., Mann D.V. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. British Society of Gas-troenterology. Gut 1998; 42: 2: 886-91

27.    Goodgame J., Fischer J. Parenteral nutrition in the treatment of acute pancreatitis: effect on complications and mortality. Ann Surg 1977; 186: 651-8.

28.    Gupta R., Patel K., Calder P. et al. A randomised clinical trial to assess the effect of total enteral and total parenteral nutritional support on metabolic, inflammatory and oxidative markers in patients with predicted severe acute pancreatitis (APACHE II > or =6). Pancreatology 2003; 3: 406-13.

Опыт выполнения холецистэктомии из минилапаротомного доступа при остром холецистите, осложненном околопузырным инфильтратом
Н.И.XЛЕБНИКОB, C.A.КОЛЕCНИКОB, Б.C.КОBAЛЕНКО, Д.B.BОЛКОB

Белгородский государственный Национальный исследовательский университет
Кафедра хирургических болезней №1 http://www.belsurgery.ru/

Несмотря на большие успехи малоинвазивной хирургии в лечении желчнокаменной болезни (ЖКБ), многие авторы относят некоторые деструктивные формы острого холецистита (флегмонозный и гангренозный холецистит с околопузырным инфильтратом в области шейки желчного пузыря с давностью забо-левания более 72 часов) в группу противопоказаний к выполнению холецистэктомии из минилапаротомного доступа [1, 3, 4, 6]. Это связано с технической сложностью выполнения холецистэктомии из минилапаротомного доступа (далее ХЭМД) при деструктивных формах острого холецистита, осложненного плотным околопузырным инфильтратом, что нередко приводит к переходу на широкую лапаротомию с развитием связанных с ней осложнений в послеоперационном пе-риоде [2, 9, 10]. Именно у больных с околопузырным инфильтратом при выполнении малоинвазивной холецистэктомии ятрогенное повреждение внепеченочных желчных протоков, сосудов гепатодуоденальной связки или ворот печени встречается наиболее часто [11, 14, 16, 18]. В то же время, переход на широкую лапаротомию не является оптимальным путем решения про-блемы хирургического лечения острого холецистита, осложненного инфильтратом [10, 15, 17].

 

С учетом того, что околопузырный инфильтрат наблюдается у 8-40,7% больных с острым деструк-тивным холециститом [5, 7, 8, 19], большой практический интерес представляет разработка нетипичных способов выполнения ХЭМД, позволяющих избежать переходов на широкую лапаротомию [12, 13]. Нам представляется актуальным и практически значимым определение показаний к каждому из нетипичиных способов холецистэктомии в рамках минилапаротом- ного доступа с разработкой вопросов оптимального технического обеспечения и наиболее рациональных оперативных приемов при выполнении хирургическо¬го вмешательства, а также изучение ближайших результатов их проведения.

Цель исследования — улучшение результатов хи-рургического лечения больных с ЖКБ, осложненной острым холециститом и околопузырным инфильтратом, путем применения нетипичных способов ХЭМД.

Материалы и методы
За период 2004 по 2010 гг. на базе хирургических отделений МГКБ №1 г. Белгорода по поводу ЖКБ, осложненной острым холециститом, ХЭМД была выполнена у 451 больного. Средний возраст пациентов в контрольной группе составил: мужчины 62,4 года, женщины 63,7 лет. Из них, острый холецистит, осложненный плотным околопузырным инфильтратом, наблюдался у 47 больных (10,4%). В этой группе ХЭМД проводилась в сроки более 72 часов от начала заболевания, причем в начале операции предпринимались попытки стандартной методики операции, а при возникновении технических трудностей ее проведения стремились выполнять нетипичные способы ХЭМД.
Из 47 больных острым холециститом, ослож-ненным плотным инфильтратом стандартная ХЭМД выполнена у 23 (48,9%) больных, которые составили контрольную группу; ХЭМД от дна — у 13 (27,5%) больных, которые вошли в основную группу 1; ХЭМД по Прибраму — у 11 (23,4%) больных, вошедших в ос-новную группу 2. Средний возраст оперированных пациентов в контрольной группе составил: мужчины 62,2 года, женщины 61,7 лет; в основной группе 1 мужчины — 63,3 года, женщины — 61,5 лет; в основной груп¬пе 2 мужчины — 64,7 лет, женщины — 63,8 года соответственно. Таким образом, больные основной группы 1 и 2 и контрольной группы сопоставимы по полу и возрасту. Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов корреляционного анали¬за с помощью программ Microsoft Excel 2002, Biostat V 3.0. Вычислялись средние величины количественных показателей и средняя ошибка. Существенность различий средних величин оценивали с помощью критерия Стьюдента.

По нашему мнению, показанием к выполнению ХЭМД «от дна» является наличие плотного инфильтрата в зоне шейки желчного пузыря, при условии выраженности субсерозного слоя в области ложа желчного пузыря и отсутствия гепатита, ассоциированного с циррозом печени. Это связано с тем, что при патологии печени нередко наблюдается выраженное кровотечение из ложа желчного пузыря, а субсерозное от-деление желчного пузыря от печени не всегда бывает возможным вследствие плотной фиксации желчного пузыря к ее ткани.

В технике выполнения ХЭМД от дна предусматриваем следующие этапы:
•    вскрытие просвета желчного пузыря и удаление его содержимого;
•    пересечение желчного пузыря по границе тела и шейки;
•    удаление стенок тела и дна желчного пузыря;
•    удаление стенок шеики пузыря и пузырного протока;
•    завершение операции.

Первый этап. По средней линии на границе тела и дна желчного пузыря, используя электрохирургический крючок и прямые ножницы, изогнутые по ребру, продольно вскрывается его полость. Первоначальная длина разреза составляет 7-8 мм (соответственно диаметру аспирационной трубки). Через это отверстие в просвет желчного пузыря вводится канюля аспиратора-ирригатора и производится санация его полости раствором антисептика. Длина разреза стенки желчного пузыря, при необходимости, увеличивается по направлению к шейке. Конкременты захватываются окончатым зажимом и поэтапно извлекаются (рис. 1).

Второй этап. На границе тела и шейки, выше места распространения инфильтрата, при помощи диссектора желчный пузырь отделяется от ложа методом «тунеллирования». После этого выполняется его по-перечное пересечение (рис. 2).

Гемостаз краев разреза достигается прошиванием и коагуляцией. Интраоперационное желчеистечение из проксимальной части пузыря, как правило, незначительное, либо отсутствует вообще, ввиду облитерации пузырного протока на фоне воспаления.

Третий этап. Иссечение стенок и дна желчного пузыря. Свободный край стенки тела желчного пузыря захватывается изогнутым легочным зажимом. Дно желчного пузыря фиксируется окончатым зажимом Люера. Осуществляя попеременную тракцию зажимами с целью оптимальной экспозиции, удаляются стенки тела и дна желчного пузыря, по возможности в субсерозном слое, с применением монополярной коагуляции (рис. 3), после чего осуществляется гемостаз ложа.

Четвертый этап. После пересечения и удаления тела и дна желчного пузыря создаются оптимальные условия для улучшения обзора и инструментального доступа к оставшейся проксимальной части желчного пузыря. Освобождение от структур, окружающих и фиксирующих шейку желчного пузыря и пузырного протока, при каудальной тракции (латерально и вниз) зажимом происходит существенно легче. Этому способствует увеличение расстояния между стенкой шейки пузыря или пузырного протока и «опасными» анатомическими структурами (правая печеночная артерия, правый печеночный проток). Также создаются лучшие условия для идентификации пузырного протока, особенно при трудных для ориентации вариантах взаимоотношения пузырного протока и окружающих его анатомических образований, а также различных аномалиях. При такой технике операции, как правило, препаровка пузырного протока проходит под контролем зрения и заканчивается успешно. На необходимом уровне проток герметизируется лигатурой или клипсой, после чего дистальнее пересекается (рис. 4). Проксимальная часть желчного пузыря удаляется.

Пятый этап. В дальнейшем операция завершается по стандартной технологии.

В особо трудных ситуациях, при возникновении значительных технических сложностей в выделении желчного пузыря из окружающих тканей, обусловленных обширными фиброзно-рубцовыми изменениями, радикальное выделение стенок органа чревато ятрогенными повреждениями значимых анатомических образований, высокой вероятностью развития кровотечения из ложа желчного пузыря. В сложившейся ситуации операцией выбора считали ХЭМД с мукоклазией по Прибраму. Применялась следующая техника операции.

Первый этап. Выполнялся аналогично описанной выше методике.
Второй этап. Иссечение стенок желчного пузыря по границе сращений. По границе линии, на уровне которой утрачена дифференцировка тканей, выполняется иссечение свободных участков стенки желчного пузыря. Гемостаз, коагуляция с прошиванием веточек пузырной артерии.
Третий этап. Проведение мукоклазии. Оптимальным вариантом считали использование электрокоагуляции. Производили ее снизу вверх, линейными параллельными движениями шарикового электрода в режиме коагуляции. Визуально контролировали равномерность и глубину коагуляции слизистой, проводя воздействие до субсерозного слоя.
Четвертый этап. Пузырный проток тщательно обследуется на предмет наличия в нем конкреметов, ушивается 2-образным швом, к которому дополнительно фиксируется прядь сальника и устанавливается страховочная дренажная трубка по стандартной методике.

С 2010 г. при высокой вероятности развития интраоперационного кровотечения используем специальный инструмент для осуществления гемостаза (патент РФ на полезную модель № 97616 от 20.10.2010). Общеизвестным приемом при интраоперационном кровотечении во время холецистэктомии из традиционного доступа является пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС). При этом применяется мануальная компрессия, либо наложение мягкого атравматичного зажима [3]. Отсутствие в стандартном базовом наборе «мини-ассистент» зажимов для этих целей с одной стороны, а также технической возможности введения руки хирурга через минилапаротомный разрез величиной 3-5 см с другой, побудили нас к поиску и последующей разработке «Г-образного» винтового гемостатического зажима (рис. 5).

Рис. 5. «Г-образный» винтовой гемостатический зажим для пережатия ПДС.

В условиях плотного инфильтрата захват кровоточащего сосуда зажимом «на кровотоке» вслепую был чрезвычайно опасен возможностью повреждения важных анатомических структур. Наложение Г-образного гемостатического зажима в супрадуоде- нальном отделе ПДС позволяло выполнить адекватный гемостаз и, в последующем, идентифицировать и устранить источник кровотечения общепринятыми способами. Использование инструмента в 5 случаях (10,6%) при интраоперационном кровотечении при ХЭМД по поводу плотного околопузырного инфиль-трата позволило во всех случаях избежать перехода на широкую лапаротомию.

С целью изучения результатов лечения нетипичных способов ХЭМД мы использовали следующие показатели: длительность операций; частоту перехода на лапаротомию; частоту повреждений гепатикохоледоха; частоту местных осложнений; послеоперационную летальность.

Результаты и их обсуждение
Наименьшая длительность операции наблюдалась у больных с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом, при выполнении стандартного способа ХЭМД — 83,2±1,3 мин. Все нетипичные способы ХЭМД требовали больше времени для их вы-полнения: ХЭМД «от дна» — 102,3±2,1 мин; ХЭМД по Прибраму — 89,2±1,7 мин. При сопоставлении длительности операции в основных группах и контрольной группе статистически достоверных различий не установлено (р<0,05).
Конверсия у больных контрольной группы (при стандартной ХЭМД) потребовалась у 7 (15%) больных; у больных основной группы 1 (при ХЭМД «от дна») — у 2 (4,2%); у больных основной группы 2 (при ХЭМД по Прибраму) — конверсий не было.
Причинами конверсии при проведении стандартной ХЭМД при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, явились: невозможность идентификации пузырного протока и гепатикохоледоха в инфильтрате (2 больных), интенсивное парен-химатозное кровотечение из сосудов ложа желчного пузыря (1 больной), невозможность обнаружения пересеченного пузырного протока в инфильтрате (1 больной), интенсивное кровотечение из пузырной артерии (2 больных), повреждение гепатикохоледоха (1 больной).
Переход на лапаротомию при проведении ХЭМД «от дна» был обусловлен: кровотечением из ложа желчного пузыря (1 больной), кровотечением из задней ветви пузырной артерии (1 больной). При выполнении ХЭМД по Прибраму переходов на лапаротомию не было.
При изучении частоты местных осложнений после ХЭМД в своей работе мы учитывали только те осложнения, которые были непосредственно связаны с проведением ХЭМД, сопровождались значительным ухудшением состояния пациента, представляли угрозу для его жизни и требовали проведения активного консервативного или оперативного лечения.
К местным послеоперационным осложнениям мы относили повреждение желчных путей, желчеистечение по дренажу брюшной полости, массивное кровотечение из брюшной полости, инфекционные внутрибрюшные осложнения (абсцессы брюшной полости).
Частота повреждений гепатикохоледоха при остром холецистите, осложненном плотным инфиль-тратом, при проведении стандартной ХЭМД наблюдалось нами у 1 из 23 больных (4,3%). При нетипичных способах ХЭМД повреждения гепатикохоледоха не было. Сравнительная характеристика других местных осложнений после проведения стандартного и нети-пичных способов ХЭМД представлена в таблице 1.
Как следует из данных таблицы 1, частота местных осложнений после выполнения стандартной ХЭМД наблюдалась у 6 (12,7%) из 23 больных. Этот показатель был достоверно выше, чем у больных ос-новных групп 1 и 2 — (2,1 %) и 0%, соответственно.
Анализ методов лечения местных осложнений у больных с острым холециститом, осложненным плот-ным инфильтратом, после применения стандартных и нетипичных способов ХЭМД, представлен в таблице 2.
Как видно из данных табл. 2, в одном случае желчеистечение по дренажу из брюшной полости купировались благодаря проведению ЭПСТ для декомпрессии желчевыводящих путей с последующим проведением реминилапаротомии и санации подпеченочного пространства при явлениях местного пери-тонита. Клиническая картина разлитого желчного перитонита развилась у 1 больного с недостаточностью культи пузырного протока после выполнения стандартной ХЭМД, что потребовало проведение лапаротомии, санации и дренирования брюшной полости с дополнительным лигированием пузырного протока. Еще в одном случае после стандартной ХЭМД имело место транзиторное желчеистечение по контрольному дренажу с дебитом не более 50 мл в сутки, разрешившееся консервативно. В 1 случае наблюдалось формирование подпеченочного абсцесса, который был дренирован под контролем УЗИ и в дальнейшем раз-решился консервативно.
В 1 наблюдении имело место выделение большого (более 100 мл в сутки) количества крови по дренажам брюшной полости. Произведена реминилапаротомия с удалением подпеченочной гематомы, в 2 случаях была выполнена лапаротомия с лигированием несостоятельной культи пузырной артерии.
Летальный исход при проведении стандартной ХЭМД наблюдался у 1 (2,1%) больного и был обусловлен острой тромбоэмболией легочной артерии на 2-е сутки после операции. Летальных исходов при выполнении нетипичных ХЭМД не отмечено.

Выводы
1.    Частота переходов на лапаротомию при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, при выполнении нетипичных способов ХЭМД составляет 4,2%, что существенно ниже по сравнению со стандартной ХЭМД, при которой частота конверсии достигает 15%.
2.    Частота местных осложнений после проведения нетипичных способов ХЭМД при остром хо-лецистите, осложненном плотным инфильтратом (2,1%) ниже, чем при выполнении стандартной ХЭМД (12,7%).
3.    Частота повреждений гепатикохоледоха при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, составила 4,3% при проведении стандартной ХЭМД. После внедрения нетипичных способов ХЭМД при остром холецистите повреждений гепатикохоледоха не наблюдалось.
4.    Внедрение нетипичных способов ХЭМД при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, способствовало снижению показателя послеоперационной летальности с 4,3% до 0%.
5.    При выполнении стандартной ХЭМД при остром холецистите, осложненном околопузырным инфильтратом в области шейки желчного пузыря, сохраняется относительно высокая опасность повреж-дения гепатикохоледоха. Поэтому методом выбора в лечении данных больных является применение ХЭМД «от дна» или ХЭМД по Прибраму.

С.В.ИВАНОВ, В.А.ЛАЗАРЕНКО, И.С.ИВАНОВ, Т.П.КАТУНИНА, А.В.ЦУКАНОВ

Послеоперационные вентральные грыжи (ПОBГ) встречаются у 5-20% трудоспособного населения. До 15% лапаротомий приводит к формированию послео-перационных грыж, что особенно часто встречается при нагноении послеоперационной раны. Долгие годы наиболее распространенным методом считалась аутогерниопластика, существенным недостатком которой является использование собственных, скомпрометированных тканей, сшиваемых зачастую с натяжением, что приводит к рецидивам. Эффективными в лечении больных с большими и рецидивными послеоперационными грыжами являются только способы эндопротезирования [2, 8, 9, 11, 12, 13].
B настоящее время эндопротезирование с ис-пользованием различных типов синтетических эндо-протезов, является общепризнанным методом лечения ПОBГ передней брюшной стенки. Приоритетными способами пластики ПОBГ является «sublay» или «inlay» методики [1, 3, 8, 10]. Но в условиях обширных и ги-гантских послеоперационных грыж происходят суще-ственные деформации мышечных и апоневротических структур передней брюшной стенки, что делает необходимым использование пластики типа «onlay» [1, 8, 9]. При использовании общеизвестных методик, таких как операция типа Ramirez, в последнее время наметилась тенденция к пластике типа «onlay».
Разнообразие видов эндопротезов и методик пластики, предполагает обоснованное использование того или иного типа эндопротеза. Необходимо учитывать предполагаемый размер, наличие осложнений и многих других параметров. Одной из нерешенных проблем является наличие послеоперационных экссудативных осложнений. Иммунологическая реактивность различных по структуре, толщине, жесткости и химической структуре эндопротезов является еще одним актуальным вопросом современной герниологии [1-3, 5-7, 14]. Игнорирование иммунологических свойств протеза в контексте течения раневого процесса может сделать сомнительным и неоднозначным оценку результатов лечения.
Теория, согласно которой, часть цитокинов преимущественно индуцируют воспаление, тогда как другие подавляют его, является фундаментальной для биологии цитокинов и для клинической медицины [4, 7]. Исследование цитокинов позволяет прогнозировать ответ организма на имплантацию чужеродного материала [2, 5]. Изучение баланса между действием про- и противовоспалительных цитокинов определяет ре-зультат течения местного воспалительного процесса. Начальный местный эффект провоспалительных цитокинов — это инициация воспаления за счет расшире-ния сосудов, усиление местного кровотока, повышение проницаемости сосудов, которое ведет к накоплению экссудата. На ранней стадии воспалительного процес-са провоспалительные цитокины играют защитную роль, поскольку обеспечивают рекрутирование в очаг воспаления дополнительное количество эффекторных клеток (нейтрофилов, макрофагов), стимулируют их фагоцитарную, бактерицидную активность и индуцируют запуск антигенспецифического иммунного ответа. Дальнейшая миграция лейкоцитов в очаг вос-паления контролируется специальными цитокинами, которые продуцируются и секретируются активиро-ванными макрофагами, эндотелиальными клетками, фибробластами [14]. Их основная задача — служить для лейкоцитов хемоаттрактантами, направлять их в очаг воспаления. Защитная роль провоспалительных цитокинов наиболее очевидно проявляется тогда, ко¬гда эти медиаторы работают локально, в очаге воспаления. Избыточная и генерализованная продукция провоспалительных цитокинов, приводит к развитию лихорадки и ухудшению общего состояния пациента и нарушению регенерации тканей.
ФНО-а является провоспалительным цитокином. Основная провоспалительная роль ФНО-а состоит во взаимодействии с эндотелиальными клетками и сти-мулировании экспрессии межклеточной молекулы ад-гезии 1САМ-1, способствование выходу гранулоцитов в воспалительный очаг. ФНО-а продуцируется ней- трофилами и активированными лимфоцитами. ФНО-а — эндогенный пироген, воздействуя на гипоталамус, вызывает лихорадку. ФНО-а выделяется первым в от¬вет на чужеродный трансплантат, индуцируя выделе¬ние ИЛ-8.
ИЛ-8 — продукт активированных макрофагов. Фибробласты, эпителиальные клетки и гепатоциты выделяют ИЛ-8 в ответ на действие ФНО-а или ИЛ-1. ИЛ-8 активирует дегрануляцию нейтрофилов. Явля¬ясь провоспалительным цитокином, облегчает выход лейкоцитов из кровотока в ткани. ИЛ-8 относят к хемокинам-медиаторам, вызывающим направленную миграцию (хемотаксис) лейкоцитов в очаг воспаления. Для избегания избыточных проявлений системного воспаления в организме включаются механизмы нега-тивного контроля, опосредованные продукцией про-тивовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10).
ИЛ-4 играет важную роль в противовоспали-тельных реакциях, оказывая иммунносупрессивное действие, усиливает пролиферацию В-клеток. В синергизме с ИЛ-5 и ИЛ-6 является ростовым и диффе- ренцировочным фактором В-клеток. ИЛ-4 ингибирует активацию макрофагов и блокирует многие эффекты, как продукция ИЛ-1, окиси азота и простагландинов. Баланс между эффектами про- и противовоспалитель-ных цитокинов определяет результат течения воспа-лительного процесса. Все это позволяет говорить о необходимости исследования состояния области им-плантации эндопротеза, в частности «цитокинового зеркала».
Целью работы явилось сравнительное клини-ческое изучение результатов применения двух син-тетических эндопротезов из политетрафторэтилена «Экофлон» фирмы «Экофлон» (Санкт-Петербург) и по- ливинилиденфторида «Унифлекс» фирмы «Линтекс» (Санкт-Петербург) на основании исследования мест-ного цитокинового профиля.
Материалы и методы
Работа основана на изучении результатов хирур¬гического лечения ПОВГ у 112 пациентов, находив¬шихся на лечении в клинике хирургических болезней №1 Курского государственного медицинского уни¬верситета на базе Областной клинической больнице г. Курска с 2003 по 2010 гг. Пациенты были разделены на 2 группы. В контрольную группу включены паци¬енты, оперированные в период 2005-2007 гг. с исполь¬зованием политетрафторэтиленовых протезов «Экоф- лон» (n= 71). Основную группу составили пациенты, у которых в 2008 по 2010 гг. использовались эндопро- тезы из поливинилиденфторида (ПВДФ) — «Унифлекс» фирмы «Линтекс» (n=41). Из каждой группы пациен¬тов были выделены подгруппы больных, у которых выполнялось исследование цитокинового профиля. Подгруппа 1 — 20 пациентов с эксплантацией протеза «Экофлон» и подгруппа 2 — 25 больных с использова¬нием протеза «Унифлекс». У пациентов в данных под¬группах были только гигантские и обширные грыжи. Малые и средние по размерам грыжи были исключены из рассмотрения в контексте этих подгрупп, в связи со статистически недостоверными результатами и ма¬лым временем пребывания в стационаре.
Обработка данных производилась с помощью программ StatPlus 2006 и Microsoft Excel.
Необходимо уточнить различие протезов по структуре. Протез «Унифлекс» — синтетический ма-териал, получаемый плетением из монофиламентной поливинилиденфторидной нити. Протез «Экофлон» представляет собой перфорированную пленку, из-готовленную из пористого политетрафторэтилена с диаметром перфораций 2,5±0,1 мм и толщиной 0,4 мм. Структура политетрафторэтиленового протеза состо-ит из 2-х внешних пористых слоев с диаметром пор 20-25 микрон и центрального непористого слоя обеспечи-вающего прочностные характеристики.
Основная масса пациентов — люди зрелого и пенсионного возраста. Большинство грыж возникло после перенесенных ранее «открытых» оперативных вмешательств. Всем больным с гигантскими и обшир-ными грыжами выполнялось интраоперационное дре-нирование зоны расположения эндопротеза, с после-дующей активной аспирацией раневого отделяемого. Аспират исследовался с 3-х суток от момента опера-ции, т. к. до этого времени в раневом отделяемом пре-обладали эритроциты.
При использовании протеза «Унифлекс» во всех случаях дренажи к 9-м суткам удаляли. Срок стояния дренажей в большей степени определялся необходи-мостью исследования цитокинов на сроках более 6 суток. В случае прекращения экссудации дренажи удаляли ранее 9-х суток, однако при использовании протеза «Экофлон», особенно при гигантских грыжах, было необходимо «оставлять» дренажи до 12-и суток, что делало возможным дальнейшее исследование ци- токинового профиля
Все больные в послеоперационном периоде под-вергались активному сонографическому мониторингу области расположения эндопротеза. В случае вы-явления «недренируемых» (с помощью стандартного дренажа) экссудативных образований (сером или гематом) выполнялось пункционное дренирование дан-ных экссудативных образований под ультразвуковым контролем.
Для простоты статистического анализа была разработана карта больного. На основании бумажного ва¬рианта создана компьютерная база данных, позволив¬шая не только производить запись информации, но и в последующем выполнять стандартные статистические вычисления.
Статистический анализ выполнялся с исполь-зованием относительных величин, полученных с ис-пользованием «максимумов и минимумов» для конкретного цитокина.
Цитокиновый мониторинг включал в себя ис-следование раневого экссудата, полученного из дре-нажей и при пункциях экссудативных образований, выявленных при помощи УЗИ. Методика определения концентрации цитокинов в материале выполнялась по следующей схеме: полученный центрифугированием из экссудата надосадок собирали в пробирки «Эппиндорф» и замораживали. Концентрацию цитокинов в образцах определяли иммуноферментным методом с предварительной калибровкой на наборах фирмы «Протеиновый контур» (СПб, Россия) — для ИЛ-4 и «Цитокины» (СПб, Россия) — для ФНО-а и ИЛ-8 с по-следующей спектрофотометрической оценкой.
Выбор провоспалительных и противоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-8 и ИЛ-4) для клиниче¬ского исследования сделан по причине адекватности оценки стадийности, каскадности местного иммун¬ного ответа. Кроме того, использование данных цитокинов позволило сохранить преемственность по сравнению с более ранними исследованиями, так же проводившихся на наборах «Протеиновый контур» и «Цитокины».

Результаты и их обсуждение
Имплантация синтетических протезов по мето-дике «onlay» наиболее часто сопровождается обра-зованием сером и гематом в области интереса . Под понятием «серома» мы понимает продолжаю-щееся выделение серозной жидкости по дренажу бо¬лее чем 5-6 суток или ограниченное, недренируемое стандартными дренажами скопление жидкости, выявляемое при сонографическом исследовании. В струк-туре сером превалирует продолжающееся выделение серозной жидкости по стандартным, поставленным интраоперационно, дренажам. При использования политетрафторэтилена наличие сером мы встречали зна¬чительно чаще (p<0,05).
Гематомы верифицировались при УЗИ, в последующем производились диагностические пункции и дренирование (при необходимости) под сонографи- ческим контролем. При использовании поливинилиденфторидных эндопротезов гематомы наблюдались достоверно чаще, что было связано с большей механической жесткостью полипропиленовых нитей, нали¬чием краевых, обрезанных нитей, образующихся при моделировании протеза. Все эти факторы приводят к большему травмированию тканей и риску образования гематом. В тоже время, политетрафторэтиленовый эндопротез характеризуется лучшими механическими свойствами. Края протеза «Экофлон» при его модели¬ровании имеют такие же механические свойства (мягкость), как и у края исходного протеза. Утверждение о большей механической жесткости поливинилиденфторида (и других сетчатых протезов) по сравнению с неткаными протезами, особенно с политетрафторэтиленом не вызывает сомнения и описано в литературе. Относительным недостатком протеза «Экофлон» яв-ляется его непрозрачность. Кроме того, швы необходи¬мо накладывать строго в перфорационные отверстия, в противном случае происходит разрыв до ближайшего отверстия. Все эти факторы вызывают определенные трудности, особенно после окончания пластики, когда подлежащие ткани скрыты от оператора непрозрачным протезом.
При исследовании сравнительной иммуноло-гической картины продуцируемых цитокинов нами было установлено, что оперативное вмешательство с имплантацией синтетического материала в область грыжевого дефекта закономерно приводит к активной продукции провоспалительных ФНО-a и ИЛ-8 в случае использования обоих протезов. Ко 2-3-м суткам после операции стадия первичного и вторичного по-вреждения тканей полностью сменяется стадией экс-судации и эмиграции, приводя к миграции моноцитов в очаг пластики и превращению их в фагоцитирующие клетки и макрофаги. Последние выделяют мощные медиаторы воспаления, среди которых особой актив-ностью отличаются ФНО-a и ИЛ-8.
Динамика продукции ФНО-a при использовании протеза «Унифлекс» характеризуется более ранним началом и ранним снижением продукции. В случае же использования протеза «Экофлон» динамика провос- палительного цитокина ФНО-a характеризуется позд-ней активацией, длительной продукцией и высокой концентрацией на отдаленных сроках (рис. 1).
Концентрация ФНО-a при использовании «Унифлекса» к 3-м суткам от момента выполнения операции находится на более высоком уровне, по сравнению с «Экофлоном». Уровень концентрации цитокинов к 3-м суткам от момента операции мы считали базовым уровнем (БУ), который служит отправной точкой для определения динамики конкретного цитокина. Данная тенденция сохраняется и на 5-е сутки. К 7-м суткам отмечается значительное повышение концентрации
ФНО-а у пациентов с имплантированным протезом «Унифлекса». Концентрация цитокина на этом сроке при использовании «Экофлона» достигает пиковых значений, значительно превосходя (р<0,05) аналогич-ные показатели для «Унифлекса», которые так же яв-ляются максимальными для этого материала.
Дальнейшая динамика концентрации цитокина ФНО-а отражает тенденцию к постепенному снижению концентрации, однако при использовании протеза «Унифлекс» к 9-м суткам происходит «возвращение» показателей к БУ Концентрация ФНО-а при использо-вании «Экофлона» остается высокой — на 12-е сутки от момента операции в несколько раз превышает БУ, что свидетельствует о продолжающемся воспалении, при-сутствии в зоне пластики соответствующих клеток, которые и продуцируют ФНО-а. Следует отметить, что мы не исследовали концентрацию цитокинов по¬сле 9-х суток при использовании протеза «Унифлекс» по причине отсутствия раневого отделяемого.

Динамика изменения концентрации провоспали- тельного цитокина ИЛ-8 отражает тенденции концен-трации ФНО-а, однако стадийность и выраженность этих изменений имеет некоторые особенности. Уже к 3-м суткам концентрация ИЛ-8 при использовании «Экофлона» достигает высоких значений, тогда как применение «Унифлекса» такого повышения не вызы
вает. Если в случае «Унифлекса» концентрацию ИЛ-8 к 3-м суткам можно уверенно обозначать как БУ, то при использовании «Экофлона» БУ концентрации до-стигается на более ранних сроках. Это указывает на более раннее, реактивное развитие воспаления при использовании политетрафторэтиленового протеза. Нами также отмечено раннее, по сравнению с ФНО-а, повышение концентрации ИЛ-8 до максимальных зна-чений при использовании поливинилиденфторидного протеза (рис. 2).
Динамика изменения концентрации ИЛ-8 при имплантации протеза «Экофлон» характеризуется резким повышением на 5-е сутки, а затем плавным снижением к 11-м суткам. При использовании матери-ала «Унифлекс», этот показатель существенно отлича-ется и, по-видимому, не находится в прямой зависи-мости от динамики инициирующего ФНО-а. Высокая концентрация ИЛ-8 для протеза «Экофлон» на 3-е сутки является отправной точкой для дальнейшего ее повышения до максимальных значений к 9-м суткам. И только после этого, к 11-м суткам отмечается посте-пенное ее снижение (к уровню 3-х суток), однако этот уровень в несколько раз превышает аналогичные по-казатели для «Унифлекса». По нашему мнению, столь высокий уровень концентрации ИЛ-8 для «Экофлона» означает раннее повышении концентрации этого цитокина. Высокая концентрация ИЛ-8 при использовании «Экофлона» на протяжении длительного отрезка времени и максимальные значения этого цитокина достигаются только к 8-9-м суткам от момента опера-ции, свидетельствуя о более длительном поддержании выраженной воспалительной реакции более длитель-ное. Только на 11-12-е сутки от момента эксплантации эндопротеза начинается плавное снижение показа-телей ИЛ-8. Учитывая отсутствие данных после 12-и суток от момента операции, можно предположить, что «нормализация» показателей ИЛ-8 наступает в более поздние сроки. Кроме того, при имплантации протеза «Экофлон» отсутствует достоверный «пик» показате-лей в течение наблюдения, что затрудняет выявление момента, когда воспаление максимально (имеются ввиду 5-9-е сутки от момента операции (р>0,05) когда концентрация ИЛ-8 максимальна).
Концентрация ИЛ-8, который является продук¬том активированных макрофагов, фибробластов и эпителиальных клеток (в ответ на действие ФНО-а). значительно больше в области пластики при исполь-зования «Экофлона» из-за порозности этого эндопротеза.
Концентрация противовоспалительного цитоки- на ИЛ-4 является отражением стадийного изменения концентрации провоспалительных цитокинов. Повы-шение концентрации ИЛ-4 при использовании про¬тезов из поливинилиденфторида проявляется посте¬пенным, плавным повышением, достигая максимума к 7-м суткам (рис. 3).

Снижение концентрации, что характерно, имеет место в момент, когда пик концентрации провоспалительных цитокинов миновал или совпадает по временному интервалу.
Концетрация ИЛ-4 при имплантации полите-трафторэтилена так же достигает максимума к 7-м суткам, плавно снижаясь после этого, но не достигая БУ к концу исследования. В то же время, при исполь-зовании «Унифлекса» уже к 9-м суткам концентрация возвращается к БУ Можно говорить, что при исполь-зовании протеза «Унифлекс» изменения продукции цитокина ИЛ-4 носят замедленный, пролонгированный во времени характер. В условиях активного разви¬тия воспалительного процесса, это может приводить к продолжительной и высокой концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-8, выраженному повреждению тканей, особенно на ранних стадиях (3-7-е сутки). Все это приводит к пролонгированному течению раневого процесса и образованию экссудативных осложнений.
Анализ цитокинового мониторинга затруднителен без акцентирования внимания на разнице струк-турных свойств сравниваемых эндопротезов. Поливи- нилиденфторидный протез представляет собой сетку, плетеную из монофиламентных нитей. Политетрафторэтиленовый эндопротез выполнен из нетканного 3-х слойного материала. Наружные 2 слоя имеют поры достаточные для попадания в них различных клеток и микроорганизмов, ограничивая влияние иммуноком- петных клеток и их медиаторов.
Поливинилиденфторидный протез представляет собой монофиламентную сетку, которая прорастает соединительной тканью. Несмотря на то, что проис-ходит прорастание отдельных волокон сетки, кооперации клеток, отвечающие за иммунологический ответ макроорганизма, «имеют доступ» ко всем участкам поверхности протеза.
«Порозность» внешнего слоя протеза «Экофлон» препятствует влиянию противовоспалительного ИЛ- 4, что закономерно приводит к высокой и продолжи-тельной, без достоверных пиков концентрации ИЛ-8. Данное положение объясняет существенные различия в концентрации провоспалительного ИЛ-8 уже к 3-м суткам от момента имплантации.
Учитывая все выше перечисленное, можно гово-рить о большей биоинертности протеза «Унифлекс» при «onlay» пластике.
Выводы
1. Имплантации обоих протезов инициирует вы-раженную воспалительную реакцию, сопровождаю-щуюся характерным стадийным повышением провос- палительных и противовоспалительных цитокинов.
Список литературы
1.    Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Федорина Т.А. Биомеха-ническая концепция патогенеза послеоперационных вентральных грыж. Вестн. хирургии им. И.И. Грекова 2000; 5: 23-27.
2.    Гостевской, А.А. Обоснование и оценка эффективности новых материалов и методов в лечении послеопераци-онных вентральных грыж: автореф. дис… канд. мед. наук СПб. 2008; 33.
3.    ЖебровскийВ.В. Хирургия грыж живота М.: ООО «Ме-дицинское информационное агентство» 2005; 384.
4.    Ковальчук Л. В., Ганковская М. В., Рубакова Э.И. Систе¬ма цитокинов. М.: Изд-во Российского мед.университе- та, 2000; 64.
5.    Порядин, Г.В. Иммунная система и воспаление. 5-й конгр. РААКИ «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии» М., 2002; 1: 269-280.
6.    Седов В.М., Гостевой А.А., Тарбаев С.Д. Клинические аспекты биоинертности протезов для герниопластики. Материалы III междунар. хирург. конгр. «Научные ис-следования в реализации программы «Здоровье насе-ления России». М. 2008; 59-60.
7.    Симбирцев А.С., Зелюкин П.Н. Роль цитокинов в ре-гуляции развития врожденного иммунитета. Russian journal of immunology. 2006; 9(3): 31-34.
Информация об авторах
1.    Иванов Сергей Викторович — д.м.н., профессор, за-ведующий кафедрой хирургических болезней №1 Курского государственного медицинского универ¬ситета; e-mail: ivanov.is@mail.ru
2.    Лазаренко Виктор Анатольевич — д.м.н., профес¬сор, заведующий кафедрой хирургии ФПО, ректор Курского государственного медицинского универ¬ситета; e-mail: ivanov.is@mail.ru
3.    Иванов Илья Сергеевич — к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №1 Курского государ-ственного медицинского университета; e-mail: ivanov.is@mail.ru
2.    Результаты исследования цитокинового про-филя доказывают, что поливинилиденфторидный протез вызывает менее выраженную местную реак¬цию воспаления, чем политетрафторэтиленовый.
3.    Пролонгированная воспалительная реакция при использовании «Экофлона» определяется струк-турными свойствами протеза (порозность).
4.    Использование протезов «Унифлекс» вызыва¬ет меньшее количество экссудативных осложнений по сравнению с использованием протеза «Экофлон».
8.    Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки. Герниология 2004; 1: 5 — 10.
9.    Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М.: Медицина 1990; 270.
10.    Хрипун А.И., Махуова Г.Б., Щеголев А.И. Характеристи¬ка политетрафторэтиленовых пленок в условиях пери¬тонита. Герниология 2004; 2: 21-24.
11.    Carbonell B.L.J., Quesada Y. Sosa, Gomez I. Gavara I. Prosthetic infection after hernioplasty. Five years experience. Cir Esp. 2009; 85: 3: 158-64.
12.    Larsen C.G., Anderson A.O., Oppenheim J.J. Production of interleukin-8 by human dermal fibroblast and keratinocytes in response to interleukin-1 or tumor necrosis factor. Immunology 1989; 68: 31-36.
13.    Luijendijk R.W., Hop W.C., van den Tol M.P. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N. Engl. J. Med. 2001; 343: 6: 392-400.
14.    Mathes S.J., Steinwald P.M., Foster R.D. Complex abdominal wall reconstruction: A comparison of flap and mesh closure. Ann. Surg. 2000; 232: 4: 586-682.
Поступила 04.03.2011 г.
4.    Катунина Татьяна Петровна — аспирант кафедры хирургических болезней №1 Курского государ-ственного медицинского университета; e-mail: ivanov.is@mail.ru
5.    Цуканов Андрей Викторович — ассистент кафе¬дры хирургических болезней №1 Курского госу-дарственного медицинского университета; e-mail: ivanov.is@mail.ru

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Бахтин В.А., Янченко В.А., Аракелян С.М. Хирургиче­ская тактика лечения больных со злокачественными опухолями внепеченочных желчных протоков, ослож­ненными механической желтухой. Вестник Иванов­ской медицинской академии 2007; 12: 3: 4: 77 — 78.

1. 4.       Бебезов Х.С. Результаты чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств в хирургии желчных путей. Анналы хирургической гепатологии 2006; 11: 4: 44 — 49.
2. 5.       Губик Е.А. Изучение влияния длительности желчепо- тери на минерализацию костей в условиях хирурги­ческого стационара. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН 2007; 5: 96 — 97.
3. 6.       Гумеров Р.Р., Елисеев С.М., Седова Е.Ю. Миниинва- зивные технологии в лечении механической желтухи. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН 2008; 4: 108 — 109.
4. 7.       Карпачев А.А. Тактика и принципы лечения опухолей большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Тихоо­кеанский медицинский журнал 2009; 2: 60 — 63.
5. 8.       Карпенко Е.В. Миниинвазивные вмешательства в ком­плексном лечении механической желтухи: автореф. дис. … канд. мед. наук. Хабаровск, 2007; 22.
6. 9.       Касаткин В.Ф., Кит И.О., Трифанов Д.С. Опыт чре­скожных желчеотводящих вмешательств у пациентов с механической желтухой опухолевой этиологии. Сибир­ский онкологический журнал 2008; 4: 51 — 54.
7. 10.    Кукушкин А.В. Осложнения чрескожных чреспеченоч- ных рентгенэндобилиарных вмешательств у больных с механической желтухой опухолевой этиологии. Вест­ник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН 2004; 15: 1 — 2: 108 — 114.
8. 11.    Лукичев О.Д. Сравнительный анализ различных ме­тодик чрескожных желчеотводящих вмешательств у больных механической желтухой опухолевой этиоло­гии. Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН 2004; 15: 1-2: 121-125.

Информация об авторах

1. Коваленко Федор Станиславович — аспирант кафедры госпитальной хирургии Воронежской государствен­ной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко; e-mail: fedorbest@mail.ru

1. 12.    Лысенко М.В. Транспеченочное дренирование желч­ных протоков у больных механической желтухой раз­личной этиологии. Анналы хирургической гепатоло­гии 2006; 11: 2: 65 — 71.
2. 13.    Михайлова С.А. Оптимизация многокомпонентного лечения опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны: автореф. дис. … д — ра мед. наук. Томск 2007; 44.
3. 14.     Сергеев С.Г. Первый опыт использования чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств у боль­ных с механической желтухой. Альманах клинической медицины 2007; 16: 177 — 180.
4. 15.    Харченко В.П. Панкреатобилиарный рак: диагностика и лечение. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина 2005; 1: 6 — 12.
5. 16.    Царев М.И. Современные принципы хирургического лечения опухолей печени и проксимальных желчных путей: автореф. дис. . д — ра мед. наук. Гос. ин — т. усо­вершенствован. врачей Мин. обороны РФ. М. 2009; 34.
6. 17.    KloekJ.J. Differentiation of malignant and benign proximal bile duct strictures: the diagnostic dilemma. World J Gastroenterol 2008; 14: 32: 5032-5038.
7. 18.    Laurent A., Tayar C., Cherqui D. Cholangiocarcinoma: preoperative biliary drainage (Con). HPB (Oxford) 2008; 10: 2: 126-129.
8. 19.     Tsai H.M. Factors relating to the short term effectiveness of percutaneous biliary drainage for hilar cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol 2009; 15: 41: 5206-5210.

Поступила 2Q.Q2.2Q11 г.

2. Пархисенко Юрий Александрович — д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии Воронежской госу­дарственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко; e-mail: canc@vsma.ac.ru

Лечение пострадавших с открытым пневмотораксом огнестрельного происхождения до сих пор остается трудной задачей. Тяжесть состояния пациентов, серьёзная опасность ранних и поздних осложнений требуют от хирурга особого внимания к этим больным. В годы второй мировой войны у нас в стране и зарубежом была доказана необходимость срочного зашивания раневого дефекта грудной стенки как ликвидацию основного патогенетического фактора. сочетание раннего оперативного вмешательства с полноценным дренирование плевральной полости на стороне поражения широкопросветной трубкой лежит в основе лечебной тактики и в настоящее время.

В настоящее время, лечебная тактика у пострадавших сводится к следующим двум основным мероприятиям.

1. Оказание помощи пациентам с открытым пневмотораксом должно начинаться непосредственно на месте происшествия, путем герметизации плевральной полости окклюзионной повязкой, эффективное обезболивание и обеспечения проходимости дыхательных путей. Так же, незамедлительно необходимо начать проведения инфузионной терапии, ввиду того что практически всегда открытый пневмоторакс сопровождается значительной кровопотерей (ранение межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, обширная травма легкого и развитием внутрилегочной гематомы и т.д.) и направленную на компенсацию гиповолемии.

2. В условиях стационара, больные незамедлительно поступают в операционную, ввиду характера ранения, возможностью развития или уже резвившихся травматического, гиповолемического и геморрагического шока и необходимости срочного оперативного вмешательства. Целью оперативного вмешательства являются:

— гемостаз – остановка кровотечения из травмированных сосудов и мышц;

— ревизия плевральной полости для выявление повреждений других органов грудной глетки;

— определение поражения легкого и в случае необходимости выполнение лобэктомии или пневмонэктомии;

— расправление легкого (за исключением пневмонэктомии);

— проведение торакопластики.

Определение показаний к торакотомии — одна из важных и трудных составных частей лечений пострадавших. Современное состояние торакальной хирургии, анестезиологии и реаниматологии позволило врачам-хирургам расширить показания к оперативному вмешательству, считая его необходимым почти при каждой травме. Однако большая часть специалистов производят полостные операции сравнительно у небольшой группы пострадавших с проникающими огнестрельными ранениями груди. Так, по данным П.Г. Брюстова и соавт. (1998) основанным на опыте войны на Северном Кавказе, торакотомии при огнестрельных повреждениях груди были произведены только у 9,6% раненых, когда в свою очередь М,М. Абакумов и соавт. приводят данные о несколько большем числе оперативных вмешательств — 10-18%.
Читать далее Показания к торакотомии при огнестрельных ранениях груди