Оценка эффективности холангиостомии при опухолях внепеченочных желчных протоков
Ф.С.КОВАЛЕНКО, Ю.А.ПАРХИСЕНКО
Estimation of efficiency of a cholangiostomy at tumours of extrahepatic bilec ducts
F.S.KOVALENKO, Yu.A.PARHISENKO
Воронежская государственная медицинская академия им Н.Н.Бурденко
Механическая желтуха при опухоли Клацкина и при метастазировании или прорастании в малый сальник рака, не относящегося к панкреатобилиарной зоне, протекает с большей гипербилирубинемией. Наименьшее увеличение общего билирубина отмечается у больных раком Фатерова сосочка. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия под ультразвуковым контролем наиболее эффективна для ликвидации печеночной недостаточности при опухолях Клацкина. Оптимальное соотношение биохимических показателей приходится на 21-30-е сутки после холангиостомии. В более ранние сроки значительно выражены биохимические признаки печеночной недостаточности. После 30-и суток может наблюдаться повторное развитие печеночной недостаточности, обусловленное осложнениями, развившимися после наружного желчеотведения.
Ключевые слова: холангиостомия, механическая желтуха, желчные протоки
The mechanical icterus proceeds with a larger hyperbilirubinemia at hilar cholangiocarcinoma and at an innidiation or invasion in an omentulum of the cancer which is not concerning to pancreatobiliary zone. The least increase of the general bilirubin is in group with a cancer Fateri’s papilla. Percutaneus transhepatic cholangiostomy under the ultrasonic control is most effective at hilar cholangiocarcinoma. The optimum ratio of biochemical indicators is necessary on 21-30 days after a cholangiostomy. In earlier terms biochemical signs of hepatic insufficiency are considerably expressed. After 30 days the repeated development of hepatic insufficiency caused by complications, developed after cholangiostomy can be observed. Key words: cholangiostomy, obstructive jaundice, bile ducts
Большинство хирургов, занимающихся проблемой лечения опухолей внепеченочных желчных протоков, сходятся во мнении, что предоперационная декомпрессия желчного дерева и купирование тяжелой механической желтухи позволяют избежать многих послеоперационных осложнений и улучшить результаты радикальных операций. Наиболее адекватным и общеупотребительным методом является чрескожная чреспеченочная холангиостомия [5, 6, 8-15, 17, 19].
Введение дренажа может приводить к осложнениям, включающим сепсис, холангит и, более редко, канальное распространение опухоли (имплантацион- ные метастазы), желчный перитонит, гемобилию [18]. При дистальном расположении опухоли и непродолжительной желтухе с невыраженной билиарной ги- пертензией предпочтение следует отдавать эндоскопическому дренированию желчных путей [16]. Такой метод ведения больных носит название двухэтапного. На втором этапе выполняют радикальное оперативное вмешательство или дополнительное паллиативное пособие. При тяжелой сопутствующей патологии или запущенности опухолевого процесса можно ограничиться только первым этапом [4, 7].
Предоперационная декомпрессия билиарного тракта в течение 12-14 дней позволяет улучшить результаты хирургического лечения: снизить число послеоперационных осложнений и летальность [1-3].
Цель исследования — определить эффективность холангиостомии при опухолях внепеченочных желчных протоков.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ историй болезней 207 пациентов, находившихся на лечении в Воронежской областной клинической больнице №1 с 2000 по 2009 год по поводу опухолей внепеченочных желчных протоков. В исследовательскую группу также были включены больные механической желтухой с метастатическом поражении желчного дерева или прорастании опухолями, не происходящими из пан- креатодуоденальной зоны. Помимо 207 первичных было учтено 90 повторных госпитализаций.
Больные были разделены на 5 групп. В первую группу вошли больные раком желчного пузыря (32 человека; 15,5% от общего количества больных). Вторая группа в составе 55 человек (26,6%) включала больных раком Фатерова сосочка. Третья группа представлена больными раком долевых печеночных и общего печеночного протока (опухоль Клацкина) (69 человек; 33,3%). В четвертую группу вошли 20 больных (9,7%) раком общего желчного протока. В пятую группу вошел 31 человек (14,9%) с поражением желчного дерева, сопровождающимся механической желтухой, при метастазировании или прямом прорастании в малый сальник рака, не происходящего из органов панкреа- тобилиарной зоны.
Использовались клинический метод исследования и статистический анализ. Статистическая обработка данных выполнена в Microsoft Office Excel 2007. Экспериментальные данные выражены как М±с (среднее ± среднее квадратичное отклонение). Достоверность (или уровень значимости р) различий средних величин количественных показателей при межгрупповом и внутригрупповом сравнении устанавливали по t-критерию Стьюдента, однофакторному дисперсионному анализу. Величины р<0,05 считали достоверными.
Результаты и их обсуждение
Сравнение по группам показателей общего клинического анализа крови и биохимических показателей проводилось до холангиостомии под ультразвуковым контролем и в первые 15 суток после. Помимо этого проведен сравнительный анализ вышеуказанных показателей по суткам после холангиостомии в общей группе больных.
В таблице 1 приведены средние показатели общего анализа крови до холангиостомии.
Для всех групп, кроме 4 группы, характерно снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, помимо этого во всех группах отмечено ускорение СОЭ. Более выраженная анемия в 1 и 5 группах обусловлена запущенностью опухолевого процесса, так как для больных раком желчного пузыря, требующих холангио- стомии, характерно местное прорастание опухолью окружающих тканей, а метастатическое поражение малого сальника типично для IV стадии рака. Одно- факторный дисперсионный анализ между группами для гемоглобина и эритроцитов не выявил статистически значимых различий (р=0,13 при Б=1,78 и Б критическое = 2,47 для гемоглобина; р=0,35 при Б=1,13 и Б критическое = 2,48 для эритроцитов).
В таблице 2 приведены средние показатели общего анализа крови в первые 15 суток после холанги- остомии.
Выявленные отклонения в биохимических показателях до холангиостомии (табл. 3) характерны для механической желтухи: повышение уровня билирубина, АлАТ, АсАТ, амилазы. При проведении одно- факторного дисперсионного анализа статистически значимые отличия между группами выявлены в уровнях общего билирубина (р=0,01, при Б=3,48 и Б кри-
Таблица 1Показатели общего анализа крови до холангиостомии
|
Таблица 2Показатели общего анализа крови на 15-е сутки после холангиостомии
|
Примечание: двухвыборочный 1 — тест с различными дисперсиями не показал различий между динамикой гемоглобина, эритроцитов, СОЭ до и после холангиостомии. |
Таблица 3Биохимические показатели крови до холангиостомии
|
Таблица 4Биохимические показатели крови в первые 15 суток после холангиостомии
|
Таблица 5Данные статистической обработки некоторых биохимических показателей крови
|
тическое = 2,47) и общего белка (р=0,04, при F=2,56 и F критическое = 2,48). Сравнение прочих биохимических показателей отличий не определило, для свободного билирубина уровень значимости = 0,06; при F=2,33 и F критическое = 2,49. Из этого следует, что с большей гипербилирубинемией протекает механическая желтуха при опухоли Клацкина и при метаста- зировании, или прорастании в малый сальник рака, не относящегося к панкреатобилиарной зоне. Наименьшее увеличение общего билирубина отмечается у больных раком Фатерова сосочка.
В первые 15 суток после холангиостомии (табл. 4) отмечено снижение уровней общего билирубина, свободного билирубина, АлАТ, АсАТ, общего белка во всех группах. Одновременно с этим повысился уровень амилазы.
Статистическая обработка полученных результатов с помощью парного критерия Стьюдента приведена в таблице 5.
Статистически достоверной динамику лабораторных показателей можно считать только в 3 группе больных. 1 и 5 группы характеризуются уровнем значимости больше 0,05 во всех случаях, что свидетельствует о недостоверности снижения уровней билирубина и печеночных ферментов.
Данное наблюдение можно объяснить тяжестью состояния больных (преобладает IV стадия рака) и печеночной недостаточностью смешанного генеза, а не только механической желтухой.
По полученным результатам можно сделать заключение, что чрескожная чреспеченочная холан- гиостомия под ультразвуковым контролем наиболее эффективна для ликвидации печеночной недостаточности при опухолях Клацкина.
Сравнительная оценка биохимических показателей в общей группе у всех больных до холангиостомии и на 1-2, 3-4, 5-6, 7-8, 9-10, 11-15, 16-20, 21-30, 31-40, 4170 и 71-100-е сутки после наружного желчеотведения (табл. 6) с проведением однофакторного дисперсионного анализа (табл. 7) выявила значимые снижения уровней билирубина, AсAТ; снижение, а затем повышение общего белка. Во всех сроках отмечается гипе- рамилаземия, но не более чем в 3,5 раза по сравнению с верхней границей нормы, что может быть связано с печеночной и хронической почечной недостаточностью.
Уровень билирубина имеет постоянную тенденцию к снижению с достижением значения близкого к верхней границе нормы на 31-40- е сутки. Печеночные ферменты изменяются «пилообразно», минимальный уровень AсAТ зафиксирован на 16-20-е и 41-70-е сутки после холангиостомии.
Таблица 6Биохимические показатели крови по суткам после холангиостомии
продолжение
|
Следует отметить, что в более поздние сроки (через месяц после холангиостомии) больные поступают
повторно с явлениями холангита или обструкцией хо- лангиостомы. Данное обстоятельство может завышать показатели билирубина и печеночных ферментов после 30 суток в таблице 6. Оптимальное соотношение биохимических показателей приходится на 21-30-е сутки после холангиостомии. В более ранние сроки значительно выражены биохимические признаки печеночной недостаточности.
После 30-х суток может наблюдаться повторное развитие печеночной недостаточности, обусловленное осложнениями, развившимися после наружного жел- чеотведения.
Выводы
1. С большей гипербилирубинемией протекает механическая желтуха при опухоли Клацкина и при метастазировании, или прорастании в малый сальник рака, не относящегося к панкреатобилиарной зоне. Наименьшее увеличение общего билирубина отмечается у больных раком Фатерова сосочка.
- 2. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия под ультразвуковым контролем наиболее эффективна для ликвидации печеночной недостаточности при опухоли Клацкина.
Таблица 6 окончаниеБиохимические показатели крови по суткам после холангиостомии
Таблица 7 Данные статистической обработки некоторых биохимических показателей крови
продолжение
|
3. Оптимальное соотношение биохимических показателей приходится на 21-30-е сутки после холангиостомии. В более ранние сроки значительно выражены биохимические признаки печеночной недостаточности. После 30-х суток может наблюдаться повторное развитие печеночной недостаточности, обусловленное осложнениями, развившимися после наружного жел- чеотведения.
Список литературы
Аракелян С.М. Выбор способа паллиативного хирургического лечения у больных со злокачественными поражениями внепеченочных желчных протоков, осложненными механической желтухой: автореф. дис. … канд. мед. наук. Ульяновск, 2008; 24. Бахтин В.А. Аракелян С.М. Оценка качества жизни после паллиативных желчеотводящих вмешательств у
больных с радикально неоперабельным раком внепе- ченочных желчных протоков, осложненным механической желтухой. Медицинский альманах 2008; 3: 88-89.
3. Бахтин В.А., Янченко В.А., Аракелян С.М. Хирургическая тактика лечения больных со злокачественными опухолями внепеченочных желчных протоков, осложненными механической желтухой. Вестник Ивановской медицинской академии 2007; 12: 3: 4: 77 — 78.
- 4. Бебезов Х.С. Результаты чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств в хирургии желчных путей. Анналы хирургической гепатологии 2006; 11: 4: 44 — 49.
- 5. Губик Е.А. Изучение влияния длительности желчепо- тери на минерализацию костей в условиях хирургического стационара. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН 2007; 5: 96 — 97.
- 6. Гумеров Р.Р., Елисеев С.М., Седова Е.Ю. Миниинва- зивные технологии в лечении механической желтухи. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН 2008; 4: 108 — 109.
- 7. Карпачев А.А. Тактика и принципы лечения опухолей большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Тихоокеанский медицинский журнал 2009; 2: 60 — 63.
- 8. Карпенко Е.В. Миниинвазивные вмешательства в комплексном лечении механической желтухи: автореф. дис. … канд. мед. наук. Хабаровск, 2007; 22.
- 9. Касаткин В.Ф., Кит И.О., Трифанов Д.С. Опыт чрескожных желчеотводящих вмешательств у пациентов с механической желтухой опухолевой этиологии. Сибирский онкологический журнал 2008; 4: 51 — 54.
- 10. Кукушкин А.В. Осложнения чрескожных чреспеченоч- ных рентгенэндобилиарных вмешательств у больных с механической желтухой опухолевой этиологии. Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН 2004; 15: 1 — 2: 108 — 114.
- 11. Лукичев О.Д. Сравнительный анализ различных методик чрескожных желчеотводящих вмешательств у больных механической желтухой опухолевой этиологии. Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН 2004; 15: 1-2: 121-125.
Информация об авторах
1. Коваленко Федор Станиславович — аспирант кафедры госпитальной хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко; e-mail: fedorbest@mail.ru
- 12. Лысенко М.В. Транспеченочное дренирование желчных протоков у больных механической желтухой различной этиологии. Анналы хирургической гепатологии 2006; 11: 2: 65 — 71.
- 13. Михайлова С.А. Оптимизация многокомпонентного лечения опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны: автореф. дис. … д — ра мед. наук. Томск 2007; 44.
- 14. Сергеев С.Г. Первый опыт использования чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств у больных с механической желтухой. Альманах клинической медицины 2007; 16: 177 — 180.
- 15. Харченко В.П. Панкреатобилиарный рак: диагностика и лечение. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина 2005; 1: 6 — 12.
- 16. Царев М.И. Современные принципы хирургического лечения опухолей печени и проксимальных желчных путей: автореф. дис. . д — ра мед. наук. Гос. ин — т. усовершенствован. врачей Мин. обороны РФ. М. 2009; 34.
- 17. KloekJ.J. Differentiation of malignant and benign proximal bile duct strictures: the diagnostic dilemma. World J Gastroenterol 2008; 14: 32: 5032-5038.
- 18. Laurent A., Tayar C., Cherqui D. Cholangiocarcinoma: preoperative biliary drainage (Con). HPB (Oxford) 2008; 10: 2: 126-129.
- 19. Tsai H.M. Factors relating to the short term effectiveness of percutaneous biliary drainage for hilar cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol 2009; 15: 41: 5206-5210.
Поступила 2Q.Q2.2Q11 г.
2. Пархисенко Юрий Александрович — д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко; e-mail: canc@vsma.ac.ru