Оценка эффективности холангиостомии при опухолях внепеченочных желчных протоков

Ф.С.КОВАЛЕНКО, Ю.А.ПАРХИСЕНКО

Estimation of efficiency of a cholangiostomy at tumours of extrahepatic bilec ducts

F.S.KOVALENKO, Yu.A.PARHISENKO

Воронежская государственная медицинская академия им Н.Н.Бурденко

Механическая желтуха при опухоли Клацкина и при метастазировании или прорастании в малый сальник рака, не относящегося к панкреатобилиарной зоне, протекает с большей гипербилирубинемией. Наименьшее увеличение общего билирубина отмечается у больных раком Фатерова сосочка. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия под ультразвуковым контролем наиболее эффективна для ликвидации печеночной недостаточности при опухолях Клацкина. Оптимальное соотношение биохимических показателей приходится на 21-30-е сутки после холангиосто­мии. В более ранние сроки значительно выражены биохимические признаки печеночной недостаточности. После 30-и суток может наблюдаться повторное развитие печеночной недостаточности, обусловленное осложнениями, раз­вившимися после наружного желчеотведения.

 

Ключевые слова: холангиостомия, механическая желтуха, желчные протоки

The mechanical icterus proceeds with a larger hyperbilirubinemia at hilar cholangiocarcinoma and at an innidiation or invasion in an omentulum of the cancer which is not concerning to pancreatobiliary zone. The least increase of the general bilirubin is in group with a cancer Fateri’s papilla. Percutaneus transhepatic cholangiostomy under the ultrasonic control is most effective at hilar cholangiocarcinoma. The optimum ratio of biochemical indicators is necessary on 21-30 days after a cholangiostomy. In earlier terms biochemical signs of hepatic insufficiency are considerably expressed. After 30 days the repeated development of hepatic insufficiency caused by complications, developed after cholangiostomy can be observed. Key words: cholangiostomy, obstructive jaundice, bile ducts

 

 

 

Большинство хирургов, занимающихся пробле­мой лечения опухолей внепеченочных желчных про­токов, сходятся во мнении, что предоперационная де­компрессия желчного дерева и купирование тяжелой механической желтухи позволяют избежать многих послеоперационных осложнений и улучшить резуль­таты радикальных операций. Наиболее адекватным и общеупотребительным методом является чрескожная чреспеченочная холангиостомия [5, 6, 8-15, 17, 19].

Введение дренажа может приводить к осложне­ниям, включающим сепсис, холангит и, более редко, канальное распространение опухоли (имплантацион- ные метастазы), желчный перитонит, гемобилию [18]. При дистальном расположении опухоли и непродол­жительной желтухе с невыраженной билиарной ги- пертензией предпочтение следует отдавать эндоско­пическому дренированию желчных путей [16]. Такой метод ведения больных носит название двухэтапного. На втором этапе выполняют радикальное оперативное вмешательство или дополнительное паллиативное по­собие. При тяжелой сопутствующей патологии или запущенности опухолевого процесса можно ограни­читься только первым этапом [4, 7].

Предоперационная декомпрессия билиарного тракта в течение 12-14 дней позволяет улучшить ре­зультаты хирургического лечения: снизить число по­слеоперационных осложнений и летальность [1-3].

Цель исследования — определить эффективность холангиостомии при опухолях внепеченочных желч­ных протоков.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ историй бо­лезней 207 пациентов, находившихся на лечении в Воронежской областной клинической больнице №1 с 2000 по 2009 год по поводу опухолей внепеченочных желчных протоков. В исследовательскую группу так­же были включены больные механической желтухой с метастатическом поражении желчного дерева или прорастании опухолями, не происходящими из пан- креатодуоденальной зоны. Помимо 207 первичных было учтено 90 повторных госпитализаций.

Больные были разделены на 5 групп. В первую группу вошли больные раком желчного пузыря (32 че­ловека; 15,5% от общего количества больных). Вторая группа в составе 55 человек (26,6%) включала больных раком Фатерова сосочка. Третья группа представлена больными раком долевых печеночных и общего пе­ченочного протока (опухоль Клацкина) (69 человек; 33,3%). В четвертую группу вошли 20 больных (9,7%) раком общего желчного протока. В пятую группу во­шел 31 человек (14,9%) с поражением желчного дере­ва, сопровождающимся механической желтухой, при метастазировании или прямом прорастании в малый сальник рака, не происходящего из органов панкреа- тобилиарной зоны.

Использовались клинический метод исследова­ния и статистический анализ. Статистическая обра­ботка данных выполнена в Microsoft Office Excel 2007. Экспериментальные данные выражены как М±с (сред­нее ± среднее квадратичное отклонение). Достовер­ность (или уровень значимости р) различий средних величин количественных показателей при межгруппо­вом и внутригрупповом сравнении устанавливали по t-критерию Стьюдента, однофакторному дисперсион­ному анализу. Величины р<0,05 считали достоверны­ми.

Результаты и их обсуждение

Сравнение по группам показателей общего кли­нического анализа крови и биохимических показате­лей проводилось до холангиостомии под ультразву­ковым контролем и в первые 15 суток после. Помимо этого проведен сравнительный анализ вышеуказан­ных показателей по суткам после холангиостомии в общей группе больных.

В таблице 1 приведены средние показатели об­щего анализа крови до холангиостомии.

Для всех групп, кроме 4 группы, характерно сни­жение уровня гемоглобина и эритроцитов, помимо этого во всех группах отмечено ускорение СОЭ. Более выраженная анемия в 1 и 5 группах обусловлена за­пущенностью опухолевого процесса, так как для боль­ных раком желчного пузыря, требующих холангио- стомии, характерно местное прорастание опухолью окружающих тканей, а метастатическое поражение малого сальника типично для IV стадии рака. Одно- факторный дисперсионный анализ между группами для гемоглобина и эритроцитов не выявил статисти­чески значимых различий (р=0,13 при Б=1,78 и Б кри­тическое = 2,47 для гемоглобина; р=0,35 при Б=1,13 и Б критическое = 2,48 для эритроцитов).

В таблице 2 приведены средние показатели об­щего анализа крови в первые 15 суток после холанги- остомии.

Выявленные отклонения в биохимических пока­зателях до холангиостомии (табл. 3) характерны для механической желтухи: повышение уровня билиру­бина, АлАТ, АсАТ, амилазы. При проведении одно- факторного дисперсионного анализа статистически значимые отличия между группами выявлены в уров­нях общего билирубина (р=0,01, при Б=3,48 и Б кри-

 

 

 

Таблица 1Показатели общего анализа крови до холангиостомии

Показатель Группа больных
1 группа (М±о) 2 группа (М±о) 3 группа (М±о) 4 группа (М±о) 5 группа (М±о)
Гемоглобин, г/л 108,9±19,2 116,1±20,6 115,2±18,3 121±16,4 102,3±23
Эритроциты, Х1012 3,5±0,6 3,7±0,7 3,7±0,6 4,2±0,3 3,6±0,7
Лейкоциты, Х109 7,8±2,5 7,4±3,1 7,6±3,7 8±2,4 6,5±1,9
СОЭ, мм/ч 34,8±15,2 33,4±17,4 30,3±16,7 35±14 29,3±14,4
Палочкоядерные лейкоциты, % 5,3±6,9 2,9±2,2 2,5±2 2,2±1,6 4,3±4,3
Сегментоядерные лейкоциты, % 73,9±8,6 70,9±6,5 67,1±10,3 58±19,9 67,6±7,6
Эозинофилы, % 1,6±1,8 1,8±1,2 1,9±1,4 2,6±2 2,1±1,1
Моноциты, % 4,9±2,8 4,5±2 5,6±2,9 8,4±3,2 6,8±3,6
Лимфоциты, % 13,9±6,3 19,3±5 22,5±8,7 28,4±15,3 18,9±7,6

 

 

Таблица 2Показатели общего анализа крови на 15-е сутки после холангиостомии

Показатель Группа больных
1 группа(М±о) 2 группа (М±о) 3 группа (М±о) 4 группа (М±о) 5 группа (М±о)
Гемоглобин, г/л 117,3±7,9 116,7±19,2 115,1±16,9 121,7±14,3 113±29,6
Эритроциты, Х1012 3,8±0,4 3,8±0,7 3,6±0,5 4±0,4 3,9±0,9
Лейкоциты, Х109 7,5±2,3 7,4±2,2 8,4±2,9 5,6±1,2 8,5±3,5
СОЭ, мм/ч 32,8±15,3 32,8±13,9 36,5±17,7 25,5±15,6 26,3±16,5
Палочкоядерные лейкоциты, % 2,4±1,8 2,6±2 3±2,5 2,2±1,6 4,2±1,8
Сегментоядерные лейкоциты, % 66,4±8,7 66,1±10,9 68,7±12,4 66,6±14,1 75,2±3
Эозинофилы, % 2,9±2,5 2,3±1,8 2,7±2,5 3±1,7 1±0,6
Моноциты, % 4,9±2,4 5,3±2,3 6±2,9 6,4±3,3 6,2±2,7
Лимфоциты, % 24,9±6,2 24,2±11 20±9,1 20,8±8,7 11,7±3,5
Примечание: двухвыборочный 1 — тест с различными дисперсиями не показал различий между динамикой гемоглоби­на, эритроцитов, СОЭ до и после холангиостомии.

 

Таблица 3Биохимические показатели крови до холангиостомии

Показатель Группа больных
1 группа (М±о) 2 группа (М±о) 3 группа (М±о) 4 группа (М±о) 5 группа (М±о)
Глюкоза, ммоль/л 5,4±2 5,6±2,3 4,8±1,1 6,3±2 5,5±2
Билирубин общий, мкмоль/л 214,2±144,3 127,3±79,7 262,7±154,6 205,5±136,3 266,1±162
Билирубин свободный, мкмоль/л 105±72 53,7±47,1 103,7±86,6 100,8±67,9 141,2±79,9
АлАТ, МЕ/л 365,8±278,2 392,2±255,9 403,6±392,3 247,5±73,8 193,1±169,3
АсАТ, МЕ/л 191,4±115,9 204,7±131,4 208,3±125,8 178,5±110,3 118,9±71,3
Амилаза, мккат/л 4,5±1,5 4,1±1,4 5,7±6,3 4,7±1,4 4,2±1
Креатинин, г/л 0,07±0,02 0,08±0,02 0,09±0,05 0,08±0,01 0,08±0,02
Общий белок, г/л 71±7,4 70,2±5,1 70,4±6,3 73,4±3,6 65,6±5,7
ПТИ 70,2±12,5 82,5±14,2 71,8±13,7 80,8±7,5 70,3±10,9

 

 

Таблица 4Биохимические показатели крови в первые 15 суток после холангиостомии

Показатель Группа больных
1 группа (М±о) 2 группа (М±о) 3 группа (М±о) 4 группа (М±о) 5 группа(М±«)
Глюкоза, ммоль/л 5,5±1,7 4,6±0,9 5,3±2,4 5,2±1,2 6±1,4
Билирубин общий, мкмоль/л 176,8±83 102,2±82,8 172,3±78,9 118,8±105 209,5±118,8
Билирубин свободный, мкмоль/л 72,2±46,9 40,7±40 65,6±46,7 45,2±45 126,3±53
АлАТ, МЕ/л 264,7±135 258,5±133 191,1±72,6 346±110,1 162,7±159
АсАТ, МЕ/л 162,3±55,1 129,5±47,3 141±48,4 151,3±25 175,7±159
Амилаза, мккат/л 4,7±1,4 6±3,9 5,3±3,3 6±3,4 11,4±8,5
Креатинин, г/л 0,07±0,02 0,08±0,02 0,09±0,05 0,09±0,05 0,08±0,02
Общий белок, г/л 67,5±7,5 66,5±10,2 66,3±7,9 66,7±7,4 62,9±14,4
ПТИ 71,6±14 85,9±10,4 67,9±19,1 82,3±16,3 68±11,1

 

 

Таблица 5Данные статистической обработки некоторых биохимических показателей крови

Показатель Г руппа больных
1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа
Билирубин общий, мкмоль/л Р 0,22 0,16 0,001 0,13 0,17
г 0,79 1 3,2 1,19 0,99
гкр 1,72 1,68 1,67 1,83 1,71
Билирубин свободный, мкмоль/л Р 0,11 0,2 0,02 0,11 0,34
г 1,28 0,86 2,19 1,36 0,43
гкр 1,72 1,69 1,67 1,89 1,76
АлАТ, МЕ/л р 0,12 0,02 0,001 0,04 0,34
г 1,19 2,1 3,35 -1,93 0,43
гкр 1,72 1,7 1,68 1,77 1,74
АсАТ, МЕ/л р 0,21 0,01 0,001 0,31 0,22
г 0,83 2,42 3,13 0,54 -0,82
гкр 1,72 1,71 1,67 2,02 1,83
Амилаза, мккат,/л р 0,39 0,06 0,38 0,18 0,08
г -0,29 -1,64 0,31 -0,94 -1,67
гкр 1,72 1,75 1,68 1,78 2,13
Общий белок, г/л р 0,13 0,17 0,02 0,03 0,31
г 1,14 -1 2,14 2,09 0,52
гкр 1,71 1,75 1,68 1,78 1,83
ПТИ р 0,42 0,36 0,25 0,42
г -0,21 0,37 0,68 -0,2
гкр 1,74 1,72 1,7 1,81

 

тическое = 2,47) и общего белка (р=0,04, при F=2,56 и F критическое = 2,48). Сравнение прочих биохими­ческих показателей отличий не определило, для сво­бодного билирубина уровень значимости = 0,06; при F=2,33 и F критическое = 2,49. Из этого следует, что с большей гипербилирубинемией протекает механиче­ская желтуха при опухоли Клацкина и при метаста- зировании, или прорастании в малый сальник рака, не относящегося к панкреатобилиарной зоне. Наи­меньшее увеличение общего билирубина отмечается у больных раком Фатерова сосочка.

В первые 15 суток после холангиостомии (табл. 4) отмечено снижение уровней общего билирубина, свободного билирубина, АлАТ, АсАТ, общего белка во всех группах. Одновременно с этим повысился уро­вень амилазы.

Статистическая обработка полученных результа­тов с помощью парного критерия Стьюдента приведе­на в таблице 5.

Статистически достоверной динамику лабора­торных показателей можно считать только в 3 группе больных. 1 и 5 группы характеризуются уровнем зна­чимости больше 0,05 во всех случаях, что свидетель­ствует о недостоверности снижения уровней билиру­бина и печеночных ферментов.

Данное наблюдение можно объяснить тяжестью состояния больных (преобладает IV стадия рака) и пе­ченочной недостаточностью смешанного генеза, а не только механической желтухой.

По полученным результатам можно сделать за­ключение, что чрескожная чреспеченочная холан- гиостомия под ультразвуковым контролем наиболее эффективна для ликвидации печеночной недостаточ­ности при опухолях Клацкина.

Сравнительная оценка биохимических показате­лей в общей группе у всех больных до холангиостомии и на 1-2, 3-4, 5-6, 7-8, 9-10, 11-15, 16-20, 21-30, 31-40, 41­70 и 71-100-е сутки после наружного желчеотведения (табл. 6) с проведением однофакторного дисперсион­ного анализа (табл. 7) выявила значимые снижения уровней билирубина, AсAТ; снижение, а затем повы­шение общего белка. Во всех сроках отмечается гипе- рамилаземия, но не более чем в 3,5 раза по сравнению с верхней границей нормы, что может быть связано с печеночной и хронической почечной недостаточно­стью.

Уровень билирубина имеет постоянную тенден­цию к снижению с достижением значения близкого к верхней границе нормы на 31-40- е сутки. Печеночные ферменты изменяются «пилообразно», минимальный уровень AсAТ зафиксирован на 16-20-е и 41-70-е сутки после холангиостомии.

Таблица 6Биохимические показатели крови по суткам после холангиостомии

Сутки после холангиостомии
Показатель До 1-2 3-4 5-б 7-8
(Міс) (Міс) (Міс) (Міс) (Міс)
Глюкоза, ммоль/л 5,3±1,9 5,9±2,8 5,2±1,4 4,6±0,9 5±0,6
Билирубин общий, мкмоль/л 223,8±150,6 149,9±87,9 198,6±107,7 138±81,4 173,9±104,4
Билирубин свободный, мкмоль/л 96,3±79,3 48,8±29,8 85,2±61,4 66,4±56,7 71±62,3
АлАТ, МЕ/л 350,4±316,3 243±115,9 174±89,5 265,7±143 212±95
АсАТ, МЕ/л 188,2±121,6 171±113,8 113,8±41,5 171±77 135,7±51,7
Амилаза, мккат/л 4,6±2,3 5,6±2,3 6,5±3,8 6,2±5,8 6,8±6,6
Креатинин, г/л 0,08±0,04 0,1±0,06 0,08±0,03 0,07±0,02 0,08±0,01
Общий белок, г/л 69,7±6,4 65,3±8,8 60±9,6 69,9±7 68,7±8,9
ПТИ 74,9±14,1 69±22,4 78,5±12,2 76,3±20,9 76±13,4

продолжение

Сутки после холангиостомии
Показатель 9-10 11-15 1б-20 21-30 31-40
(Міс) (Міс) (Міс) (Міс) (Міс)
Глюкоза, ммоль/л 5,2±0,6 5,3±2,1 4,9±0,9 4,5±0,6 5,2±1,9
Билирубин общий, мкмоль/л 127,6±101,3 115±62,5 72,2±60,1 44,5±26,1 34,2±11,6
Билирубин свободный, мкмоль/л 53,7±53 50,3±30,5 23,2±13,9 15,6±7,4 16,6±4
АлАТ, МЕ/л 306,5±117,9 252,4±143 203,5±129,2 266,6±227 299±138,1
АсАТ, МЕ/л 132,6±29,8 132,3±49,4 87,3±37,2 123,3±67 147,7±45,2
Амилаза, мккат/л 4,6±1,1 5±1,8 5,7±2,2 6,2±2,4 4,9±1,5
Креатинин, г/л 0,07±0,01 0,07±0,01 0,1±0,05 0,09±0,01 0,08±0,02
Общий белок, г/л 64,7±4 70,3±11 76,2±7,2 72,5±7,6 72,3±7,2
ПТИ 84±9,7 80±3,5 82,5±3,2 80,1±10,5 81,3±11,7

Следует отметить, что в более поздние сроки (че­рез месяц после холангиостомии) больные поступают
повторно с явлениями холангита или обструкцией хо- лангиостомы. Данное обстоятельство может завышать показатели билирубина и печеночных ферментов по­сле 30 суток в таблице 6. Оптимальное соотношение биохимических показателей приходится на 21-30-е сутки после холангиостомии. В более ранние сроки значительно выражены биохимические признаки пе­ченочной недостаточности.

После 30-х суток может наблюдаться повторное развитие печеночной недостаточности, обусловленное осложнениями, развившимися после наружного жел- чеотведения.

Выводы

1. С большей гипербилирубинемией протекает механическая желтуха при опухоли Клацкина и при метастазировании, или прорастании в малый сальник рака, не относящегося к панкреатобилиарной зоне. Наименьшее увеличение общего билирубина отмеча­ется у больных раком Фатерова сосочка.

  1. 2.    Чрескожная чреспеченочная холангиостомия под ультразвуковым контролем наиболее эффективна для ликвидации печеночной недостаточности при опу­холи Клацкина.
Таблица 6 окончаниеБиохимические показатели крови по суткам после холангиостомии

Показатель Сутки после холангиостомии
41-70 (М±о) 71-100 (М±о)
Глюкоза, ммоль/л 7,1±4,8 4,7±0,6
Билирубин общий, мкмоль/л 54±32 44,2±22,8
Билирубин свободный, мкмоль/л 29,8±12,4 17,2±5,3
АлАТ, МЕ/л 129,1±75,8 162,2±58,9
АсАТ, МЕ/л 81,9±44 114,4±40,6
Амилаза, мккат/л 4,7±1,4 4±0,5
Креатинин, г/л 0,08±0,02 0,08±0,01
Общий белок, г/л 73,6±5,3 75,8±6,1
ПТИ 73,5±10 76,7±9,7

 

Таблица 7

Данные статистической обработки некоторых биохимических показателей крови

Показатель
Глюкоза Билирубин общий Билирубин свободный АлАТ АсАТ
Р 0,33 4,46хе-8 0,0003 0,08 0,02
Б 1,15 6,6 3,67 1,71 2,16
Бкр 1,92 1,91 1,92 1,91 1,91

продолжение

Показатели
Амилаза Креатинин Общий белок ПТИ
Р 0,91 0,43 9,06хе-5 0,77
Б 0,45 1,02 4,07 0,64
Бкр 1,93 1,92 1,92 1,97

3.  Оптимальное соотношение биохимических по­казателей приходится на 21-30-е сутки после холанги­остомии. В более ранние сроки значительно выражены биохимические признаки печеночной недостаточно­сти. После 30-х суток может наблюдаться повторное развитие печеночной недостаточности, обусловленное осложнениями, развившимися после наружного жел- чеотведения.

 

 

 

Список литературы

Аракелян С.М. Выбор способа паллиативного хирур­гического лечения у больных со злокачественными поражениями внепеченочных желчных протоков, ос­ложненными механической желтухой: автореф. дис. … канд. мед. наук. Ульяновск, 2008; 24. Бахтин В.А. Аракелян С.М. Оценка качества жизни по­сле паллиативных желчеотводящих вмешательств у

больных с радикально неоперабельным раком внепе- ченочных желчных протоков, осложненным механиче­ской желтухой. Медицинский альманах 2008; 3: 88-89.

 

3. Бахтин В.А., Янченко В.А., Аракелян С.М. Хирургиче­ская тактика лечения больных со злокачественными опухолями внепеченочных желчных протоков, ослож­ненными механической желтухой. Вестник Иванов­ской медицинской академии 2007; 12: 3: 4: 77 — 78.

  1. 4.       Бебезов Х.С. Результаты чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств в хирургии желчных путей. Анналы хирургической гепатологии 2006; 11: 4: 44 — 49.
  2. 5.       Губик Е.А. Изучение влияния длительности желчепо- тери на минерализацию костей в условиях хирурги­ческого стационара. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН 2007; 5: 96 — 97.
  3. 6.       Гумеров Р.Р., Елисеев С.М., Седова Е.Ю. Миниинва- зивные технологии в лечении механической желтухи. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН 2008; 4: 108 — 109.
  4. 7.       Карпачев А.А. Тактика и принципы лечения опухолей большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Тихоо­кеанский медицинский журнал 2009; 2: 60 — 63.
  5. 8.       Карпенко Е.В. Миниинвазивные вмешательства в ком­плексном лечении механической желтухи: автореф. дис. … канд. мед. наук. Хабаровск, 2007; 22.
  6. 9.       Касаткин В.Ф., Кит И.О., Трифанов Д.С. Опыт чре­скожных желчеотводящих вмешательств у пациентов с механической желтухой опухолевой этиологии. Сибир­ский онкологический журнал 2008; 4: 51 — 54.
  7. 10.    Кукушкин А.В. Осложнения чрескожных чреспеченоч- ных рентгенэндобилиарных вмешательств у больных с механической желтухой опухолевой этиологии. Вест­ник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН 2004; 15: 1 — 2: 108 — 114.
  8. 11.    Лукичев О.Д. Сравнительный анализ различных ме­тодик чрескожных желчеотводящих вмешательств у больных механической желтухой опухолевой этиоло­гии. Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН 2004; 15: 1-2: 121-125.

Информация об авторах

1. Коваленко Федор Станиславович — аспирант кафедры госпитальной хирургии Воронежской государствен­ной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко; e-mail: fedorbest@mail.ru

  1. 12.    Лысенко М.В. Транспеченочное дренирование желч­ных протоков у больных механической желтухой раз­личной этиологии. Анналы хирургической гепатоло­гии 2006; 11: 2: 65 — 71.
  2. 13.    Михайлова С.А. Оптимизация многокомпонентного лечения опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны: автореф. дис. … д — ра мед. наук. Томск 2007; 44.
  3. 14.     Сергеев С.Г. Первый опыт использования чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств у боль­ных с механической желтухой. Альманах клинической медицины 2007; 16: 177 — 180.
  4. 15.    Харченко В.П. Панкреатобилиарный рак: диагностика и лечение. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина 2005; 1: 6 — 12.
  5. 16.    Царев М.И. Современные принципы хирургического лечения опухолей печени и проксимальных желчных путей: автореф. дис. . д — ра мед. наук. Гос. ин — т. усо­вершенствован. врачей Мин. обороны РФ. М. 2009; 34.
  6. 17.    KloekJ.J. Differentiation of malignant and benign proximal bile duct strictures: the diagnostic dilemma. World J Gastroenterol 2008; 14: 32: 5032-5038.
  7. 18.    Laurent A., Tayar C., Cherqui D. Cholangiocarcinoma: preoperative biliary drainage (Con). HPB (Oxford) 2008; 10: 2: 126-129.
  8. 19.     Tsai H.M. Factors relating to the short term effectiveness of percutaneous biliary drainage for hilar cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol 2009; 15: 41: 5206-5210.

Поступила 2Q.Q2.2Q11 г.

2. Пархисенко Юрий Александрович — д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии Воронежской госу­дарственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко; e-mail: canc@vsma.ac.ru

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *