Синдром жёлчной гипертензии после ЛХЭ обусловлен обструкцией части или всего жёлчного дерева. После ЛХЭ этот синдром развивается в результате клипирования добавочных, долевых, печёночного протоков, ОЖП, а также вследствие резидуального холедохолитиаза.
Диагностика строится на клинических проявлениях и изменении биохимических показателей. Неинвазивные способы диагностики (УЗИ, КТ) выявляют косвенные признаки жёлчной гипертензии — расширение печёночных ходов. При нарастании желтухи в послеоперационном периоде показано прямое контрастирование жёлчных путей — РХПГ и ЧЧХГ.
Чрескожные эндобилиарные вмешательства в ряде случаев позволяют не только уточнить диагноз, но и выполнить лечебную дилатацию протоков.В случае полного клипирования ОЖП или печёночного протока с иссечением части ткани может потребоваться совместное использование этих диагностических приёмов для точного определения анатомических взаимоотношений между сохранившимися частями протока. В большинстве случаев пациентам с этим типом повреждений ВЖП показана лапаротомия. Хирургическое вмешательство направлено на устранение жёлчной гипертензии. У ослабленных пациентов в качестве предоперационной подготовки выполняют чрескожно-чреспечёночное дренирование.
Сроки выполнения лапаротомии зависят от состояния пациента. При стабильном состоянии, отсутствии холангита и перитонита лучше выждать 4—5 дней с целью расширения протоков для более благоприятных условий наложения анастомоза.
Тактика. При частичном нарушении желчеоттока (перевязка долевого или добавочного протока) тактика зависит от наличия или отсутствия сообщения между перевязанным протоком и остальным жёлчным деревом. При отсутствии связи желчеотток восстанавливают наложением гепатикоеюностомы по Ру.
СОЧЕТАНИЕ ЖЕЛЧЕИСТЕЧЕНИЯ И ЖЁЛЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Сочетание синдромов — результат комбинированной патологии. В основе диагностической программы лежат прямые методы контрастирования ВЖП — РХПГ и ЧЧХГ. При отсутствии условий для проведения этих исследований и обоснованных подозрениях (по лабораторным данным, УЗИ, КТ) в отношении комбинированных осложнений показана релапароскопия или лапаротомия с обязательной ИХГ.
Наиболее часто встречают желчеистечение из ложа жёлчного пузыря на фоне резидуального холедохолитиаза. Лечебная тактика описана в соответствующем разделе, посвящённом желчеистечению.
Более сложная ситуация — сочетание синдромов, наблюдаемое при клипировании ОЖП и несостоятельности культи пузырного протока (второй вариант «классического» повреждения). В этом случае показаны лапаротомия и восстановление проходимости ОЖП на дренаже-каркасе во избежание развития поздней стриктуры ОЖП. Оптимальная хирургическая тактика — установка Т-образного дренажа. При широком пузырном протоке с этой целью используют Г-образный дренаж.
При размозжении ткани ОЖП показано иссечение повреждённого участка в пределах здоровых тканей с восстановлением желчеоттока путём гепатикоеюностомии по Ру или гепатико-гепатикостомии конец в конец (в зависимости от конкретной анатомической ситуации).
Из книги «Эндоскопическая хирургия» И.В.Федоров
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.