Эндоскопическая хирургия — общие вопросы

Эндоскопическая хирургия — новый и специфический раздел хирургии, в котором есть множество нюансов.

Подбор больных для эндохирургических операций чрезвычайно важен, особенно в период освоения врачом новой технологии. Не меньшее значение имеет тщательность предоперационного обследования, так как на этом этапе можно предотвратить многие осложнения.

Каждый хирург должен понимать, что противопоказания к видеоэндоскопической операции относительны. В первую очередь от уровня подготовки специалиста, его личного опыта в выполнении таких операций и оснащённости операционной. Например, ожирение III—IV степе­ни у больного с острым холециститом не послужит противопоказанием, если хирург выполнил более 100 лапароскопических холецистэктомий. Если тот же хирург для своей первой лапаро­скопической гемиколэктомии подготовит больную с ожирением, то лапаро­скопический вариант будет абсолютно противопоказан.

Эндоскопическая хирургия предъявляет жёсткие требования к обследованию и точности диагноза. Это связано с такими объективными особенностями эндохирургии, как двухмерное изображение, ограниченный обзор и невозможность мануальной пальпации органов. Например, при подготовке к открытой холецистэктомии подозрение на холедохолитиаз не считают абсолютным показанием к дооперационной рет­роградной олангиопанкреатографии, так как во время операции холангиогра­фия, мануальное обследование и ревизия ОЖП позволят уточнить диагноз. При подготовке к лапароскопической холецистэктомии состояние ВЖП до операции должно быть изучено досконально, так как лапароскопическая холедохолитотомия — сложная и про­должительная процедура, требующая специальной подготовки. То же можно сказать о подготовке к гемиколэктомии (например, при раке нисходя­щего отдела толстой кишки). При открытой операции локализацию опухоли можно уточнить пальпаторно. Во время лапароскопической гемиколэктомии для точного выбора уровня резекции и объёма лимфаденэктомии хирург дол­жен точно представлять локализацию опухоли. Поэтому дооперационное об­следование в отличие от подготовки к открытой операции не может ограни­читься колоноскопией, а должно быть дополнено ирригоскопией.

Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем должны быть выявлены и обсуждены совместно с терапевтом и анестезиоло­гом. Малая травматичность эндохирургии может обернуться большим риском для пациента, например из-за нежелательных последствий пневмоперитонеума.

Хирург всегда, особенно при освоении новых методик, должен критичес­ки оценивать свои возможности, соотнося их с потенциальной опасностью для пациента и риском осложнений.

СТРУКТУРА ОПЕРАЦИОННОЙ ДЛЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Расположение пациента на операционном столе зависит от вида вмеша­тельства и способа его выполнения (открытого или эндохирургического). Не­верное расположение больного может превратить простую операцию в слож­ную процедуру, мучительную для хирурга и опасную для пациента. Поэтому операционный стол должен быть мобилен и легко управляем.

Потребность в изменении положения тела нередко возникает во время самой операции, поэтому больной должен быть надёжно фиксирован к опера­ционному столу. Конечности следует закрепить, но так, чтобы это не мешало работе операционной бригады.

Основная цель изменения положения больного — придание объекту опера­ции верхнего положения в пространстве, тогда сила тяжести отводит смежные органы в сторону. Большинство лапароскопических операций выполняют в поло­жении больного на спине с опущенным или поднятым головным кон­цом. Первую пози­цию обычно применяют при операциях на нижнем этаже брюшной полости и органах малого таза, вторую — при опе­рациях на верхнем этаже брюш­ной полости. Нередко необхо­димо наклонить больного на левый или правый бок на 20—30°. Например, при лапароскопической аппендэктомии для того, чтобы облег­чить доступ к слепой кишке, больному придают положение Тренделенбурга и поворачивают стол на левый бок. Большой сальник и петли кишечника смещаются вниз, а слепая киш­ка, фиксированная в подвздош­ной ямке, занимает верхнее по­ложение в брюшной полости.

Освещённость в операци­онной чрезвычайно важна для успешного выполнения опе­рации. Прямой и даже отра­жённый солнечный свет су­щественно ухудшает качество изображения на мониторе и может свести на нет достоин­ства любой, даже самой совер­шенной видеосистемы. Поэто­му окна следует затемнить, используя жалюзи или тёмную плёнку.

Операционная бригада со­стоит из хирурга, одного-двух ассистентов (один из них — оператор камеры), операцион­ной сестры и анестезиолога с помощником. Постоянный состав бригады позволяет со­кратить время операции и по­высить её безопасность.

Оператор камеры. Коорди­нация между хирургом и оператором камеры име­ет стратегическое значе­ние для успешного исхо­да вмешательства и профилактики осложнений. Любые манипуляции в полости выполняют под визуальным контролем: введение всех троакаров, кроме первого, введение и извлечение инструментов, фиксация и освобождение органов, тракция и противотракция, рассечение и коагуляция тканей, наложение клипс и про­шивание аппаратом, туалет, санация полости и установка дренажей.

Операционная сестра. Должна разбираться в устройстве оборудования, на­чиная с правил включения видеосистемы и заканчивая совпадением но­меров на деталях инструментов. У операционной сестры должна быть полная готовность к немедлен­ному переходу к открытой операции, включая набор инструментов, ретракторы и шовный материал. Такая ситуация возникает при невозможно­сти выполнить операцию закрытым способом из-за выраженного спаечного процесса или перифокальной инфильтрации тканей либо при возникно­вении интраоперационных осложнений (например, кровотечении или повреждении полого органа).

СОЗДАНИЕ НЕОБХОДИМОГО ПРОСТРАНСТВА ДЛЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

Операции производят в ограниченном замкнутом пространстве — брюш­ной или плевральной полости. Это пространство хирург создаёт одним из сле­дующих способов: наложение пневмоперитонеума или поднятие брюшной стенки.

Выбор газа для создания пневмоперитонеума

В брюшную полость вводят углекислый газ, закись азота, воздух операци­онной, инертные газы — гелий, аргон. Кислород не используют из-за опасно­сти взрыва при работе с высокочастотной электроэнергией.

Углекислый газ. Предпочтение отдают углекислому газу, который недо­рог, доступен, быстро всасывается брюшиной, не поддерживает горение, безвреден для персонажа, быстро растворяется при попадании в крове­носное русло. Его недостаток — способность вызывать сердечную арит­мию и ацидоз у пациентов с сердечно-лёгочными заболеваниями.

Закись азота широко использовали в эпоху диагностической лапароско­пии. Она даёт анальгезирующий эффект, меньше всасывается брюшиной, чем углекислый газ, доступна и недорога. Однако этот газ поддерживает горение, поэтому неприменим при операциях, требующих электрохирур­гического или лазерного воздействия.

Воздух операционной по сравнению с углекислым газом даёт большую задымлённость и хуже растворяется в крови, что увеличивает потенциаль­ную опасность газовой эмболии. Воздух всегда содержит влагу, которая конденсируется на клапанах инсуффлятора, снижая надёжность, электро­безопасность и долговечность прибора.

Инертные газы лишены многих из перечисленных выше недостатков, од­нако дороги и труднодоступны.

Анестезия

Определённые моменты начала операции непосредственно связаны с видом анестезии, от которой во многом зависит безопасность введения иглы Вереша и первого троакара. В лапароскопической хирургии используют как местную, так и общую анестезию.

а. Местная инфильтрационная анестезия раствором новокаина с традицион­ной премедикацией допустима только для выполнения диагностической лапароскопии продолжительностью 5—10 мин. В момент наложения пневмоперитонеума больной находится в сознании. Напрягая по просьбе врача брюшную стен­ку, пациент помогает безопасно ввести иглу Вереша и троакар. Обычно пациенты удовлетворительно переносят раздувание брюшной полости. При расширении объёма вмешательства необходимо общее обезболивание.

б. Общее внутривенное обезболивание применяют при диагностической и опе­ративной лапароскопии, чаще в гинекологии, при небольших по объёму и продолжительности (20—30 мин) операциях у молодых пациентов (напри­мер, для выполнения лапароскопической стерилизации или адгезиолизиса). Эти операции следует начинать под местной анестезией при сохранённом сознании больного. Внутривенный наркоз добавляют после наложения пневмоперитонеума и введения первого троакара. В противном случае без помощи пациента и при отсутствии релаксации, позволяющей беспрепятственно приподнять брюшную стенку, слепая пункция может быть сложной и опасной.

в. Интубационный наркоз с искусственной вентиляцией лёгких наи­более удобен для управления глубиной анестезии и контроля за состояни­ем жизненно важных функций пациента. Миорелаксация позволяет сво­бодно пунктировать брюшную стенку и производить операцию при невысоком внутрибрюшном давлении. Этот вид анестезии наиболее рас­пространён в эндохирургии.

Механическое поднятие брюшной стенки

Альтернативный пневмоперитонеуму способ создания пространства — ме­ханическое поднятие брюшной стенки при помощи различных уст­ройств (лапаролифтинг). Этот метод получил не совсем точное, но устоявшее­ся название безгазовой лапароскопии.

Недостатки пневмоперитонеума не привлекали внимания хирургов в эпоху диагностичес­кой лапароскопии, когда операция продолжалась не более 15—20 мин. Ради­кальные лапароскопические операции требуют большего времени, при этом становится невозможно игнорировать гемодинамические, дыхательные и дру­гие последствия напряжённого пневмоперитонеума.

По мере развития эндохирургии показания к малотравматичным операци­ям были расширены: их стали применять у пациентов пожилого возраста, которые страдают заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной сис­тем. Именно для этой категории больных чрезвычайно важна ранняя активи­зация и быстрая реабилитация в послеоперационном периоде. Однако именно у них напряжённый пневмоперитонеум опасен развитием тяжёлых осложнений: инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, ишемии внут­ренних органов, флеботромбоза и эмболии лёгочной артерии. Риск осложне­ний возрастает у пациентов со сниженным кардиопульмональным резервом и при продолжительности операции более 2 ч. Поэтому именно этой категории больных показаны лапароскопические операции без наложения пневмоперитонеума.

Первым механическое поднятие брюшной стенки для осмотра внутрен­них органов применил Дмитрий Отт в 1901 г. Брюшную стенку приподнима­ли пулевыми щипцами. Органы малого таза осматривали через кольпотомическое отверстие. За последующие 7 лет Отт и его ученики — Г.П. Серёжников и В.Л. Якобсон — выполнили около 2000 таких процедур, названных автором вентроскопией.

Существует два принципиально различающихся варианта подъёмника:

• подъёмник, вводимый в толщу передней брюшной стенки;
•  подъёмник, вводимый под брюшину.

В США наиболее популярен механический подъёмник, состоящий из двух плас­тин, раздвигаемых в виде угла после введения в брюшную полость. Тракцию соз­дают «механической рукой», фиксированной к операционному столу.

В России первый подъёмник брюш­ной стенки разработан и апробирован в 1995 г. НПФ «Эндомедиум».

а. Преимущества безгазовой лапароскопии:

• Отсутствие гемодинамических, дыхательных и метаболических расстройств, связанных с пневмоперитонеумом и адсорбцией углекислого газа.
• Отсутствие прямых осложне­ний пневмоперитонеума (газовая эмболия, пнев­моторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, боли в плече).
• Отсутствие необходимости в инсуффляторе.
• Отсутствие неудобств, связанных с поддержанием герметичности брюшной полости.
•  Возможность использования более простых, надёжных и дешёвых инструментов для открытой хирургии.

б. Недостатки безгазовой лапароскопии:

•  Форма пространства напоминает усечённую пирамиду, в отличие от пространства в виде небесного купола, формируемого при нало­жении пневмоперитонеума.
•  Устройство для безгазовой лапароскопии приподнимает один или два из четырёх квадрантов брюшной стенки.
•  Экспозиция у тучных больных затруднена.

в. Показания к безгазовой лапароскопии включают сопутствующие заболе­вания сердечно-сосудистой, дыхательной систем:

• Сердечно-сосудистая недостаточность.
• ИБС и гипертоническая болезнь 2—3 степени.
• Инфаркт миокарда в анамнезе.
• Порок сердца.
• Перенесённые операции на сердце.
• Обструктивные заболевания лёгких.

г. Техника безгазовой лапароскопии:

При использовании подъёмника тракцию создают за счёт двух металлических пластин дугообразной формы, вве­дённых подкожно. Пластины фиксируют к кронштейну, укреплённому на операционном столе.

Рекомендуемая последовательность действий:

(1) Намечают точки введения дуг на расстоянии 12—14 см друг от друга в предполагаемой зоне операции.

(2)   В намеченных точках надсекают кожу на 5—6 мм.

(3)  Через разрезы подкожно до упора вво­дят металлические пластины, фиксируют их к подъёмнику.

(4)  Брюшную стенку приподнимают вверх на 5—6 см так, чтобы она образовала свое­образный конус, пространство внутри ко­торого позволит выполнить операцию.

(5)   Параумбиликально рассекают брюш­ную стенку и вводят первый троакар с открытым краном газоподачи. После вы­равнивания внутрибрюшного и атмо­сферного давления через троакар вводят лапароскоп и оценивают образовавшееся пространство. При его недостаточных размерах брюшную стенку приподнимают выше до получения жела­емой панорамы.

(6) Последующие троакары вводят в типичных точках. Операции при минимальном давлении

Лапароскопические операции, выполняемые под минимальным давлени­ем в брюшной полости, сочетают преимущества и недостатки традиционной и безгазовой техники. Давление поддерживают на уровне 3—5 мм рт.ст. Оператор камеры слегка приподнимает брюшную стенку за первый троакар. Такое низ­кое давление практически не влияет на дыхание и гемодинамику. Сочетание механического подъёмника брюшной стенки с минимальным внутрибрюшным давлением позволяет расправить диафрагму, осмотреть боковые каналы брюш­ной полости и улучшить обзор. При выполнении лапароскопической холецистэктомии при минимальном дав­лении иногда необходимо через дополнительные доступы ввести два 5-миллиметровых ретрактора для отведения двенадцатиперстной кишки и левой доли печени. Лапароскопические операции при минимальном давлении в России разрабатывает Л.Н. Чугунов.

ВИДЕОПАНОРАМА И ВВЕДЕНИЕ ИНСТРУМЕНТОВ

Через первый троакар в брюшную полость вводят лапароскоп. Перед этим для удаления следов дезинфицирующих веществ оптику (линзу и окуляр) сле­дует тщательно протереть влажной и сухой салфетками. Сразу после введения в брюшную полость лапароскоп запотевает. Вместо чёткого контрастного изоб­ражения хирург видит расплывчатые, неопределённые контуры органов. Не извлекая инструмент наружу, мягким мажущим движением необходимо проте­реть оптику о большой сальник, стенку кишки или печень. Через 30—40 с оп­тика согревается до температуры тела. Запотевание можно предотвратить, предварительно согрев лапароскоп, поместив его на 20—30 с в банку с физиологическим раствором при температуре 50—60 °С.

Хирург может передвигать оптику в трёх направлениях.

1. По окружности основания воображаемого конуса, вершина которого — точка прокола. На диагностическом этапе лапароскопии таким образом осматривают все 6 секторов брюшной полости.
2.     Вперёд и назад в просвете троакара. Это движение приближает и уда­ляет объект от лапароскопа, соответственно меняя его размеры на эк­ране монитора.
3.     Вокруг продольной оси лапароскопа, что важно при использовании бо­ковой оптики.

Комбинируя движения оптики в трёх направлениях, хирург осматривает необходимые отделы брюшной полости. Полноценной ревизии помогает также изменение положения тела больного.

До операции выбирают размеры необходимых троакаров с учётом того, что диаметр 10 мм оставляет хирургу большую свободу в выборе инструментов.

Перед введением второго и последующих троакаров, пальпируя брюшную стенку снаружи, выбирают место для пункции. Избегают зоны расположения спаек и внутренних органов. Для профилактики повреждения сосудов подкожной жи­ровой клетчатки в точках введения последующих троакаров проводят диафаноскопию — брюшную стенку изнутри освещают лапароскопом. Все троакары, кроме первого, вводят в брюшную полость под визуальным контролем. Ткани брюшной стенки прокалывают в косом направлении к объек­ту операции. Видеоизображение места пункции брюшины, пере­мещая лапароскоп, располагают в верхнем углу монитора. Направление дви­жения троакара, видимое на мониторе, должно совпадать с диагональю экрана. Это создаёт большую перспективу для движения инструмента в момент прокола брюшной стенки. Так же, под контролем зрения, вводят эндохирургические инструменты, не перекрещивая их в операционном поле по ходу операции. Описана техника прямого прокола брюшной стенки инстру­ментом без использования троакара. Лю­бые перемещения инструментов (тракция, противотракция) и манипуляции с ними (захват стенки органа или освобож­дение его, пересечение или клипирование структур) производят строго под контролем зрения. Так же устанавлива­ют дренажи, извлекают инструменты и троакары в конце операции.

Безопасность и потенциальные воз­можности эндохирургии были расшире­ны с появлением 30° лапароскопа. Этот инструмент позволяет хирургу отчасти преодолеть ограничения двухмерного про­странства, осматривая объект операции.

Большинство хирургов отдают предпочтение «двуручной» технике, когда в правой руке держат основной (ножницы, диссектор, аппликатор), а в ле­вой — вспомогательный (зажим, ретрактор) инструмент. В этом случае камеру и лапароскоп доверяют ассистенту.

ТЕХНИКА РАССЕЧЕНИЯ, СОЕДИНЕНИЯ ТКАНЕЙ И ГЕМОСТАЗ В ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Успешное выполнение любой, в том числе и эндохирургической, опера­ции требует последовательности действий. Основные из них — экспозиция, тракция, рассечение тканей, гемостаз и соединение тканей.

Экспозиция — создание благоприятного доступа к тканям, позволяющего выполнять на них те или иные хирургические манипуляции: рассечение, гемо­стаз и наложение шва. В открытой хирургии для этого применяют ранорасширители, зеркала, крючки, ретракторы или мануально отводят прилежащие органы от объекта операции.

Тракция и противотракция. Препаровка, рассечение, ушивание и гецостаз в хирургии эффективны и безопасны лишь в том случае, если ткани фиксиро­ваны между двумя точками, растянуты и находятся в неподвижном состоянии.

Этого достигают созданием тракции и противотракции, т.е. тяги и противотяги. Возможны три варианта.

Пересекаемые ткани фиксированы в двух противоположных точках и натянуты естественным образом (например, плоскостные спайки между пече­нью и диафрагмой). Печень под действием силы тяжести прилежит к задней брюшной стенке (тракция), а диафрагма приподнята вверх за счёт напряжён­ного пневмоперитонеума (противотракция). Хирургу остаётся ножницами рассечь натянутые ткани.

Пересекаемые ткани фиксированы лишь в одной точке. Для их рассече­ния необходимо создать натяжение (например, большой сальник, припаянный к стенке жёлчного пузыря). Зажим, наложенный на прядь сальника, создаёт тракцию в каудальном направлении. Жёлчный пузырь и неподвижная печень обеспечивают противотракцию в крани­альном направлении. Прядь сальника пе­ресекают электрохирургическим крючком или диссектором.

Орган свободно перемещается в полости, не имея жёсткой фиксации. Для препаровки ткани необходимо растянуть между двумя зажимами. Пример — вылу­щивание серозной параовариальной кис­ты яичника на тонкой ножке.

Разъединяют ткани остро (ножницы, эндохирургический скальпель), тупо (диссектор, тупфер), при помощи высокочастотного (ВЧ) электрического тока или лазера и сшивающими аппаратами, одновременно прошивающими и пере­секающими ткани.

Гемостаз. Большинство тканей содержит сосуды, кровотечение из кото­рых в открытой хирургии останавливают прижатием, наложением зажима и лигатуры. В эндохирургии любое кровотечение проще предотвратить, чем оста­новить. Поэтому остро рассекают только ткани, содержащие мелкие сосуды (брюшина, плоскостные спайки), либо предварительно осуществляют гемостаз (клипирование, перевязку, коагуляцию).

а. Наиболее простой, популярный и вполне надёжный эндохирургичес­кий способ одновременного рассечения и гемостаза — монополярное элект­рохирургическое резание и коагуляция. Электрохирургическими инструмен­тами, находящимися под напряжением, не следует «размахивать» в полости. Более того, в момент подачи энергии инструмент должен быть неподви­жен. Ткань, подхваченная электродом или браншей диссек­тора, после подачи тока сама «сползает» с инструмента.

б. Более безопасный, но менее эффективный вариант электрохирургичес­кого воздействия — биполярная коагуляция. Метод позволяет бескровно пересекать сосуды диаметром до 2 мм. При большем диаметре сосуда не­обходимы предварительная перевязка, клипирование или наложение сши­вающего аппарата.

Соединение тканей производят наложением эндохирургической лигатуры, ручного или механического ниточного шва, скобок, клипс или сшивающего аппарата.

а. Эндолигатура служит для перевязки каких-либо структур внутри брюш­ной полости. Её применяют в виде нити или заранее сформированной эндопетли. В первом случае один конец лигатуры опускают в брюшную полость, обводят вокруг какой-либо структуры, извлекают наружу, завя­зывают экстракорпоральный узел и низводят его. Во втором случае эндопетлю накидывают на лигируемое образование и затягивают петлю. Для опускания узла используют специальную палочку или «вилку».

б. Эндохирургический шов применяют для соединения тканей, перевязки сосудов и других структур внутри полости. В эндохирургии есть два способа формирования узла — экстракорпоральный и интракорпоральный.

в. Наложение клипс — простой и надёжный способ обеспечения гемостаза и соединения тканей, требующий соблюдения ряда правил.

г. Эндохирургический механический ниточный шов накладывают при помо­щи инструмента «Эндостич». Специальную иглу с нитью перемещают между двумя браншами инструмента, имеющими фиксатор для иглы. Челночный принцип её движения позволяет накладывать узловой или непрерывный шов (например, для ушивания брюшины после грыжесе­чения или на этапе формирования «муфты» при фундопликации).

д. Сшивающие аппараты открыли возможность выполнения эндохирургических операций с пересечением органов и наложением соустий. Нежный трёхрядный скрепочный шов не вызывает ишемии и раздавливания тка­ней, поэтому не требует дополнительной перитонизации. Инструмент не­обходим для выполнения резекции желудка и кишечника, прошивания и пересечения крупных сосудов в торакоскопической хирургии.

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПРЕПАРАТА

Особенности извлечения удаляемых тканей в эндохирургии.

•   Размеры препарата, как правило, не соответствуют диаметру троакарного отверстия.
•  Удаляемый орган нередко инфицирован, поэтому его контакт с покро­вами грозит развитием гнойных осложнений.

Соблюдение принципов абластики при удалении злокачественных но­вообразований не допускает «протаскивания» опухоли через ткани покровов.  Несоответствие диаметра препарата и троакарного отверстия в момент извлечения органа может привести к его дегерметизации (разрыву кисты, стенки жёлчного пузыря). Тогда содержимое изливается в полость. Возможная «утеря» органа удлиняет операцию, иногда требует выполнения чревосечения.

Приёмы, разработанные для извлечения органов.

•     Расширение раны — наиболее простой, но травматичный способ. Тка­ни рассекают с осторожностью, учитывая топографию внутренних органов и сосудов.
•     Раневые расширители (трёхлепестковый расширитель, переходная гильза 10/20 мм).
•     Задняя кольпотомия предложена не только в лапароскопической гине­кологии, но и для удаления других органов (например, жёлчного пузыря).
•     Контейнер (полиэтиленовый мешочек, резиновая перчатка и т.п.) с по­мещённым в него органом подтягивают к брюшной стенке, после чего орган внутри резервуара измельчают или сразу извлекают окончатым зажимом.
•     Морцеллятор — механическое устройство, похожее на мясорубку, поз­воляющее измельчать и подавать наружу ткань паренхиматозных органов.

Необходимая критическая оценка любых новых методов диагностики и ле­чения возможна лишь при использовании определённых критериев. Наиболее информативны для оценки результатов чувствительность, специфичность и об­щая точность, детально описанные в работе Г.Г. Кармазановского.

Чувствительность — способность выявлять заболевание. Она отражает отношение правильных заключений к общему числу окончательных диагнозов в этой группе больных.

Специфичность — способность метода исключать заболевание, констати­ровать его отсутствие там, где его действительно нет.

Общая точность — отношение количества достоверно положительных и достоверно отрицательных заключений к общему числу окончательных диа­гнозов.