Рефрактерная гипертензия (синоним — резистентная к лечению АГ) — гипертензия, которая не поддается коррекции, несмотря на то, что пациент стал приверженцем здорового образа жизни и получает не менее трех препаратов, один из которых — диуретик.
Основные причины рефрактерной гипертензии
- Отсутствие приверженности лечению (несоблюдение режима приема препаратов и доз препаратов).
- Несоблюдение принципов здорового образа жизни (сохраняется избыточный вес или происходит прибавка в весе, продолжается злоупотребление алкоголем, сохраняется приверженность курению).
- Продолжается прием препаратов, снижающих эффективность иАПФ/сартанов — НПВС.
- Продолжается прием препаратов, повышающих АД, — ГКС.
- Вторичные формы АГ.
- Нелеченный синдром ночного апноэ.
- Тяжелое поражение органов-мишеней, в первую очередь поражение (сморщивание) почек.
- Перегрузка объемом.
При рефрактерной гипертензии необходимо:
— проанализировать количество потребляемой соли (избыток приводит к задержке жидкости);
— проанализировать дозы мочегонных препаратов и их адекватность объему выпитой и выделенной жидкости;
— рассчитать СКФ и определить уровень креатинина, возможно, имеет место прогрессирование почечной недостаточности;
— при отсутствии вышеперечисленного исключить (контроль К+) первичный гиперальдостеронизм.
Псевдопричины резистентной гипертензии:
- — гипертензия «белого халата» (распространенность — около 15%); контроль СМАД позволяет разрешить эту проблему;
- — ошибки в измерении АД, возникающие при использовании стандартной манжеты у больных с окружностью плеча >32 см.
Лечение рефрактерной гипертензии
Для контроля АД при подтверждении истинной рефрактерной АГ требуется более трех препаратов. В небольшом исследовании (Alvarez-Alvarez В., 2010) у 42 пациентов с рефрактерной АГ сравнивали эффективность двойной блокады РААС (иАПФ + сартаны) с эффектом от присоединения к двойной блокаде спиронолактона. На двойной блокаде офисное САД снизилось на 12,9±19,2 мм рт.ст., а амбулаторно мониторируемое (СМАД) — на 7,1±13,4 мм рт.ст. При добавлении стартовых доз спиронолактона офисное давление снизилось на 32,2±20,6/10,9±11,6 мм рт.ст., амбулаторно мониторируемое — на 20,8±14,6/8,8±7,3 мм рт.ст. Целевой уровень АД достигли на двойной терапии в 25,6%, при присоединении спиронолактона — 53,8%.
Таким образом, в настоящее время при отсутствии крупных исследований по ОМТ рефрактерной гипертензии опыт присоединения в качестве четвертого препарата спиронолактона можно считать ориентировочным и положительным.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.