Диагноз гипертензии беременных ставят при впервые возникшего повышенного артериального давления без протеинурии до 20-й недели беременности или в первые 48-72 ч после родов и нормализации давления через 12 нед после родоразрешения.
Это состояние крайне сложно отличить от ранней стадии преэклампсии. Часто при гипертензии беременных в дальнейшем возникают протеинурия и развернутый синдром преэклампсии. В остальных случаях говорят о ранее недиагностированной артериальной гипертензии. Диагноз гипертензии беременных ставят только ретроспективно, если по мере развития беременности протеинурия не развивается и через 12 нед после родов артериальное давление нормализуется.
Симптомы гипертензии беременных
Для диагноза хронической гипертензии беременных требуется по крайней мере один из следующих критериев:
данные о существовании гипертензии до беременности,
ее возникновение до 20-й недели беременности (в случаях, когда гипертензия впервые зарегистрирована при беременности) или сохранение повышенного давления в течение не менее 3 мес после родов.
Большинство беременных с гипертензией страдают эссенциальной гипертензией, тогда как в остальных случаях повышение давления вторично по отношению к заболеваниям почек, сосудов и эндокринной системы или поведенческим нарушениям (например, употреблению метамфетамина или кокаина). Большинство этих причин удается заподозрить уже после тщательного сбора анамнеза и объективного обследования. Некоторые эндокринные заболевания, в частности гипертиреоз, могут впервые манифестировать при беременности. В зависимости от симптомов, признаков и реакции на лечение для поиска причины гипертензии назначают соответствующее обследование. Как правило, физиологический стресс при беременности, не вызывает манифестации субклинически протекающих сосудистых или почечных заболеваний. В таких случаях очень сложно провести дифференциальную диагностику между преэклампсией и гипертоническим кризом. Иногда точный диагноз удается установить только в результате наблюдения в послеродовом периоде.
Хроническая гипертензия беременных в сочетании с преэклампсией
Преэклампсия может присоединяться к артериальной гипертензии. Ее практически невозможно отличить от неконтролируемой артериальной гипертензии, особенно если женщина не находилась под регулярным наблюдением после 20-й недели беременности. Кроме того, это затрудняет выбор тактики лечения. Присоединение преэклампсии еще более ухудшает прогноз.
Диагноз присоединившейся преэклампсии ставят, когда у женщины с артериальной гипертензией после 20-й недели беременности начинается протеинурия (больше 0,3 г белка в суточной моче).Если у беременной в анамнезе была артериальная гипертензия, сопровождающаяся протеинурией, диагноз присоединившейся преэклампсии ставят при внезапном резком повышении артериального давления ,возникновении протеинурии или других симптомов тяжелой преэклампсии (включая тромбоцитопению и повышение печеночных ферментов).
Лечение
Лечение направлено на контроль гипертензии беременных и диагностику присоединившейся преэклампсии у матери и ЗВУР у плода. При неосложненной гипертензии, хорошем контроле давления и отсутствии признаков присоединившейся преэклампсии или ЗВУР плода исход для матери, и для плода обычно благоприятный.
При первой явке женщины с гипертензией по данным анамнеза следует уточнить, страдает ли она эссенциальной или вторичной гипертензией. Если анамнестических указаний нет, необходимо исключить наиболее распространенные эндокринные, почечные и сердечно-сосудистые причины возникновения гипертензии. К стандартному лабораторному исследованию добавляют выполнение ЭКГ. Исследование направлено на оценку исходного артериального давления, риск присоединения преэклампсии, а также на поиск нарушений функций органов-мишеней.
Следует выяснить, какие гипотензивные средства применяет женщина, и отменить потенциально тератогенные препараты. Данных, подтверждающих, что снижение давления менее 140/90 мм рт.ст. положительно влияет на беременность, недостаточно. Значительное снижение артериального давления уменьшает маточное перфузионное давление и приводит к ятрогенной ЗВУР плода. У многих женщин с гипертензией во II триместре давление нормализуется и потребность в гипотензивной терапии уменьшается.
Гипотензивная терапия
Систолическое давление выше 160 мм рт.ст., или диастолическое давление выше 105 мм рт.ст., требуют срочного назначения лечения. При тяжелой преэклампсии такие показатели представляют гипертонический криз. В некоторых случаях преэклампсии повышение давления даже до 150-159 мм рт.ст. требует оказания неотложной помощи, особенно если ранее давление у женщины составляло 90-100 мм рт.ст. и возникли признаки HELLP-синдрома или эклампсии. Цель гипотензивной терапии при тяжелой преэклампсии — постепенное снижение давления для предупреждения кровоизлияния в мозг. Не следует снижать его до нормальных показателей или ниже 130/80 мм рт.ст. Нельзя снижать давление до очень низких значений и слишком быстро, поскольку это может снизить маточно-плацентарный кровоток, ухудшить состояния плода, что может потребовать экстренного родоразрешения на фоне нестабильного состояния матери.
Наиболее безопасные и эффективные гипотензивные средства при резком подъеме артериального давления на фоне преэклампсии — лабеталол и гидралазин. Хотя гидралазин считают более эффективным, чем лабеталол, поскольку является прямым вазодилататором, не вызывающим бронхоспазм, при быстром болюсном введении он чаще приводит к резкой гипотензии. В целом выбор препарата зависит от конкретных обстоятельств.
Успешно применяют нифедипин в таблетках. Начальная доза составляет 10 мг, при необходимости через 20-30 мин дозу повторяют. Максимальная доза — 30 мг. Во избежание гипотензии нифедипин следует применять с осторожностью (особенно при одновременном назначении магния сульфата). В связи с риском резкого снижения артериального давления нифедипин короткого действия в таких ситуациях назначать не рекомендуют. Возможность точного поминутного контроля артериального давления предоставляет внутривенное введение нитропруссида натрия, но этот препарат при длительном применении может вызывать отравление плода цианидом, поэтому ему отдают предпочтение в послеродовом периоде.
Единое правило — назначение минимальной эффективной дозы самого безопасного гипотензивного средства для удержания давления в пределах 130/80-140/90 мм рт.ст. Наиболее безопасные гипотензивные средства при гипертензии беременных — метилдопа, блокаторы медленных кальциевых каналов и лабеталол. Не следует назначать ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II, поскольку препараты этих групп оказывают фетотоксическое действие. b-Адреноблокаторы в связи с риском задержки развития плода и влияния на результаты нестрессового теста следует назначать с осторожностью. Фармакологический контроль артериального давления дополняют периодическим отдыхом в положении лежа. Риск и польза умеренной физической нагрузки (например, ходьбы) точно не доказаны.
Поскольку беременность на фоне гипертензии часто осложняется ЗВУР, УЗИ проводят чаще. Первое УЗИ (до 12-й недели) выполняют для определения срока, а в 16-18 нед — для обнаружения пороков развития. Регулярное УЗИ (каждые 4 недели после 24-28-й недели) оказывает существенную помощь в диагностике ЗВУР. Зависимо от клинических обстоятельств при признаках ЗВУР или преэклампсии с 26-28-й недели до 32-34-й всем женщинам с гипертензией проводят периодический мониторинг с нестрессовым тестом, оценкой количества вод и допплерометрией. В оценке состояния плода должна участвовать и сама женщина, подсчитывая в III триместре (или раньше) количество шевелений в течение дня.
Существенное повышение давления или возникновение протеинурии у женщины с гипертензией беременных указывают на присоединение преэклампсии. Частота присоединившейся преэклампсии варьирует от 15 до 25%. Таким пациенткам назначают повторное лабораторное исследование. Лечение гипертензии беременных следует проводить, как при тяжелой преэклампсии.
Срок родоразрешения при гипертензии беременных зависит от клинической ситуации. Если плод развивается нормально, удается контролировать давление и нет признаков присоединившейся преэклампсии, женщина при условии удовлетворительного состояния плода вынашивает ребенка до срока родов. Любое повышение давления до 40-й недели беременности следует тщательно контролировать, а лучше — предотвращать. При задержке развития плода или возникновении протеинурии родоразрешение выполняют раньше. Если требуется его проведение до достижения полных 37 нед беременности, сначала необходимо убедиться в зрелости легких плода. Если нет показаний к кесареву сечению предпочтение отдают естественным родам.