Лапароскопическая холецистотомия

Вскрытие желчного пузыря (холецистотомия) явля­ется элементом многих операций на желчном пузыре. Как вид операции она включает в себя целый ряд мани­пуляций, каждая из которых должна выполняться с до­статочной степенью точности и безопасности. К состав­ным частям холецистотомии относятся фиксация желч­ного пузыря, разрез его стенки, остановка кровотечения, внутриполостные манипуляции и наложение швов на рану.

Как правило, вскрытие желчного пузыря использу­ется в качестве составной части более сложных опера­ций. Исключение составляет “идеальная холецистолитотомия”, результаты выполнения которой лапароскопическим способом имеют два основных аспекта. Первый заключается в анализе возможностей оперативной тех­ники для проведения более сложных операций, второй — в разработке способов лечения желчнокаменной болезни, с сохранением желчного пузыря.

Сегодня, как и 100 лет назад, когда холецистэктомия заняла ведущее место в лечении желчнокаменной болез­ни, хирургия имеет дело в основном с осложненными формами этой болезни. Внедрение современных способов диагностики холелитиаза в ближайшем будущем, несом­ненно, изменит контингент больных желчнокаменной болезнью за счет увеличения числа субклинических и асимптомных форм заболевания.

Трудность хирургического лечения бессимптомного холелитиаза состоит в том, что операция проводится до развития каких бы то ни было внешних проявлений болезни, а после операции неизбежно появляются те или иные жалобы, обусловленные отсутствием желчного пузыря, вторичными функциональными нарушениями орга­нов гепатопанкреатогастродуоденального комплекса, раз­витием сращений в брюшной полости, грубым кожным рубцом и т. д. Однако опыт показывает, что длительное существование холелитиаза приводит к прогрессированию желчнокаменной болезни с постепенным вовлече­нием сначала желчных протоков, БСДК, а затем и дру­гих органов. Этот процесс довольно длителен, нередко сопровождает естественное старение организма и рост сопутствующих отягощающих состояние пациента заболе­ваний. В результате необходимость оперативного вмеша­тельства возникает при наличии трудно исправимых из­менений билиарного тракта, в пожилом и старческом возрасте и на фоне тяжелых сопутствующих заболева­ний, т. е. когда способность перенести такое лечение и возможность добиться выздоровления уже ограничены.

Лечение больных пожилого и старческого возраста имеет и другое, не менее важное обстоятельство. Основ­ным препятствием к применению сохраняющих опера­ций при желчнокаменной болезни у молодых пациентов является высокий риск рецидива заболевания. У преста­релых же больных это имеет значительно меньшее зна­чение, особенно если взять людей старше 75 лет. У них отсутствие рецидива в течение 4—5 лет можно считать в большинстве случаев хорошим отдаленным результа­том лечения.

Данные литературы свидетельствуют о постоянных поисках в лечении больных асимптомными формами желчнокаменной болезни и больных с большим опера­ционным риском. В последние годы произошла заметная активизация этих усилий. Первым шагом стало создание коллоидной теории желчнокаменной болезни, связавшей возникновение камней со структурными нарушениями печеночной желчи и возрастающим нарушением ее ста­бильности при концентрировании в желчном пузыре. В дальнейшем Thistle и Schoenfild из клиники Мейо было показано, что длительный пероральный прием хено-дезоксихолевой кислоты в известной степени корригирует имеющиеся в печеночной желчи нарушения. Сходные свойства были обнаружены у урсодезоксихолевой кис­лоты. Попытки использовать эти препа­раты для перорального растворения камней показали, что такой путь вполне реален, но недостаточно эффек­тивен. При лечении в продолжение 1,5—2 лет успех составлял 40—60 % при размерах камней не более 1 см в диаметре и отсутствии, по данным рентгенологического обследования, кальциевых включений. Само лечение не­редко вызывало осложнения (энтериты, диаррея, обра­зование язв и эрозий и т.д.), а его отмена сопровожда­лась повторным образованием камней у 30—40 % боль­ных в течение первых 3 лет. Литотерапия неэффективна и не показана при наличии пигментных камней, холестериновых камней с большими включе­ниями кальция, при размерах камней более 2 см в диа­метре, “отключенном” желчном пузыре, холедохолитиазе, частых печеночных коликах и беременности.

Более перспективным оказалось применение средств, корригирующих коллоидную структуру желчи, для предупреждения рецидивов заболевания после хирурги­ческого удаления камней, их разрушения с помощью направленных ударных волн, назобилиарной кате­теризации различных отделов желчных путей и местного введения растворителей, эндоскопической папиллотомии.

Лапароскопия в отличие от всех указанных предло­жений создает наиболее простой и надежный доступ к камням желчного пузыря, поэтому мы сочли возможным применить лапароскопические операции для лечения ряда больных с бессимптомными формами желчнокаменной болезни и пациентов с большим операционным риском.

 Методика лапароскопической холецистолитотомии

 У больных с большим операционным риском приме­няют местную анестезию, во всех остальных случаях— эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

Для введения лапароскопа наиболее удобны левая нижняя и левая верхняя точки Калька. Атипичные точки для введения лапароскопа чаще используют у больных, перенесших в прошлом хирургические вмешательства на органах брюшной полости.

После лапароскопической ревизии органов брюшной полости необходимо добиться хорошей визуализации желчного пузыря. Для этого больного на операционном столе следует перевести в положение Фовлера и повер­нуть на левый бок. Затем нужно переместить вниз боль­шой сальник с поперечной ободочной кишкой, используя в качестве манипулятора оптическую трубку лапароскопа или специально введенный дополнительный инструмент для отведения указанных органов. После этого присту­пают к осмотру желчного пузыря. Рубцовые изменения в самой стенке пузыря и выраженные околопузырные сращения, с нашей точки зрения, являются противопока­занием к литотомии. Диагностический этап завершают определением проекции дна желчного пузыря на перед­нюю брюшную стенку. Эта точка может быть найдена заранее: при проведении холеграфии прикрепляют к коже в области точки Кера металлическую метку, что позволяет решить вопрос о технической выполнимости лапароскопической холецистолитотомии до операции, а в ряде случаев дает возможность удалить камни из желч­ного пузыря из минилапаротомного доступа без предва­рительной обзорной лапароскопии.

На следующем этапе выполняют послойный разрез брюшной стенки в намеченном месте. Величина разреза варьирует от 1 до 3 см в зависимости от толщины брюш­ной стенки и размеров желчных камней. Наиболее удо­бен трансректальный разрез. При небольших размерах он малотравматичен, быстро выполним и в случае необ­ходимости легко может быть трансформирован в широкий лапаротомный доступ. После рассечения кожи, подкож­ной клетчатки, наружного влагалища прямой мышцы живота и продольного расслоения ее волокон зажимом с пробкой, так же как и при операциях на желудке, прокалывают брюшину. При этом пробка герметизирует место прокола, препятствуя выхождению газа из брюш­ной полости. Под контролем лапароскопии хирург захва­тывает зажимом стенку желчного пузыря, рассекает брю­шину и подтягивает дно желчного пузыря к ране.

С выведением стенки пузыря в рану лапароскопию прекращают, дно желчного пузыря прошивают 2 нитями-держалками и вскрывают. После тщательной и деликат­ной остановки кровотечения удаляют электроотсосом желчь из желчного пузыря.

Техника удаления камней из желчного пузыря за­ключается в следующем. В полость пузыря вводят в сомкнутом виде рабочий конец окончатого зажима или мягких щипцов без кремальеры. Инструментом нащупы­вают камень и на его уровне раздвигают рабочие губки: зажима, растягивая желчный пузырь в виде щели. Ка­мень при этом неизбежно оказывается между губками инструмента, что позволяет легко захватить его и уда­лить. Процедуру повторяют поочередно до удаления всех камней. При работе инструментами тако­го типа следует избегать резких насильственных дви­жений и значительных усилий при захватывании камня, так как камень может раскрошиться или при случайном ущемлении складки слизистой оболочки возникнет кровотечение, которое за­труднит последующие этапы операции. Кроме зажимов и щипцов для извлечения кам­ней можно использовать ло­жечки с притупленными кра­ями, наконечник электроот­соса и т. д.

После удаления основной массы камней и осколков выполняют холецистохолангиографию для уточнения состояния желчных протоков и отсасывают желчь и конт­раст из желчного пузыря.

Затем выполняют один из вариантов интраоперационной холецистоскопии. Наибо­лее проста методика пневмохолецистоскопии. В желч­ный пузырь вводят гильзу лапароскопа и рану желчного пузыря герметизируют обвивной лигатурой, фиксированной за серозную обо­лочку в 3—4 точках. Раздвигание стенок пу­зыря воздухом создает идеальные условия для осмотра полости желчного пузыря, но затрудняет выполнение эндоскопических манипуляций. Во избежание осложне­ний во время пневмохолецистоскопии нельзя резко повы­шать давление в желчных путях. Использование пневмо­холецистоскопии не требует наличия дополнительной спе­циальной аппаратуры.

Несколько сложнее производить осмотр желчного пузыря с раздвиганием его стенок жидкостью. Для этого необходима система, нагнетающая жидкость в желчные пути, и аппарат для эндоскопии в водной среде. Наибо­лее удобен гибкий холедохоскоп с подачей промывной жидкости через систему для внутривенных инфузий. Применение аппаратов этого типа позволяет одновременно осматривать полость пузыря и под конт­ролем эндоскопии захватывать ловушкой или биопсионными щипцами и извлекать оставшиеся мелкие осколки, сгустки крови, пленки фибрина.

Убедившись в полном отсутствии камней, приступают к ушиванию раны желчного пузыря. При хорошем выве­дении стенки пузыря в рану оно не представляет техни­ческих трудностей. Рану ушивают двухрядными отдель­ными узловыми швами. Сначала накладывают 1-й ряд швов тонким кетгутом, стараясь не захватывать слизи­стую оболочку; 2-й ряд—серо-серозный шов—наклады­вают тонкой синтетической нитью на атравматической игле. Рану передней брюшной стенки ушивают послойно наглухо. Завершает операцию контрольный осмотр брюшной полости через лапароскоп.

Всего проведены 164 такие операции. Из них у 52 больных холецистолитотомия сделана по вынужденным показаниям в связи с пожилым и старческим возрастом, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний и т. д. У 112 пациентов операция выполнена целенаправленно как органосохраняющая по поводу малосимптомных форм желчнокаменной болезни. У 24 пациентов план операции был изменен либо на этапе лапароскопии при выявлении грубого перихолецистита, либо на этапе холецистотомии при выявлении картины холестероза желчного пузыря. Во всех случаях произведена холецистэктомия.

Течение послеоперационного периода после лапароскопической холецистолитотомии практически не отли­чалось от послеоперационного периода у больных, пере­несших только диагностическую лапароскопию. Серьез­ных осложнений и летальных исходов не было. На сле­дующий день после операции больные вели активный образ жизни и принимали пищу. Послеоперационного пареза кишечника не наблюдали ни разу. Швы снимали на 6—7-е сутки. Средняя продолжительность лечения в стационаре после операции составила 8 суток. Общая продолжительность утраты трудоспособности — 1 месяц. Из осложнений после 164 операций в 4 наблюдениях были отмечены инфильтраты послеоперационного рубца. Внутрибрюшных осложнений не было. Все больные вы­здоровели.

Отдаленные результаты лапароскопической холеци­столитотомии были изучены в сроки от 1 до 7 лет у 102 больных в возрасте от 15 до 72 лет, из них 6 человек мужского пола, остальные — женского.

В 59 наблюдениях больные не предъявляли жалоб совсем либо отмечали преходящие ноющие боли в об­ласти правого подреберья после погрешностей в диете. При холецистографии конкрементов в желчном пузыре обнаружено не было. В 39 случаях выявили рецидив холелитиаза, возобновление приступов желчных колик отмечалось у 20 больных. 18 пациентам была произве­дена холецистэктомия, из них 4 — при отсутствии камней в протоках и желчном пузыре. Клинические проявления рецидива болезни здесь объяснялись не устраненными на первой операции изменениями в протоках и БСДК, т. е. ошибками при дооперационном обследовании больных. Одним из путей решения проблемы использования органосохраняющих операций у больных с поражением про­токов и БСДК может служить применение эндоскопических операций на БСДК и эндоскопических транспапиллярных вмешательств на холедохе. К настоящему вре­мени мы располагаем 16 наблюдениями, когда камни из желчного пузыря были удалены лапароскопическим способом, а патология протоков устранена с помощью фибродуоденоскопии.

Пациенты с хорошими результатами лапароскопической холецистолитотомии в отличие от больных, перенес­ших холецистэктомию, чувствовали себя практически здоровыми. Они могли употреблять любую пищу и при этом не испытывали никаких побочных ощущений, у них не было необходимости строго соблюдать режим пита­ния и т. д. Так же хорошо чувствовало себя подавляющее большинство больных с рецидивом холелитиаза до возоб­новления клиники желчнокаменной болезни. Полученные данные убедили нас в высокой надежности лапароскопической холецистолитотомии как вида оперативного прие­ма и целесообразности продолжения работы по ее при­менению для органосберегающего лечения больных желчнокаменной болезнью. Основанием для такого вы­вода послужили функциональные результаты, при отсут­ствии рецидива холелитиаза значительно превосходя­щие исходы холецистэктомии.

Необходимость выполнения у ряда больных после холецистолитотомии повторных операций потребовала тщательного изучения факторов, способствующих пов­торному образованию желчных камней. В ходе ретро­спективного анализа историй болезни пациентов с выяв­ленным рецидивом холелитиаза было установлено, что в 8 наблюдениях холецистолитотомия была выполнена на фоне перипроцесса и деформации желчного пузыря; холестероз, гиперемия и отек слизистой оболочки желч­ного пузыря были отмечены у 10 больных. В 2 случаях образование камней произошло на фоне деформации желчного пузыря, развившейся после операции. У 1 боль­ного при последующей холецистэктомии была обнаруже­на лигатура в дне желчного пузыря с формирующимся камнем. Причиной неудовлетворенного исхода холецисто­литотомии у 18 больных могла быть неправильная так­тика хирурга в ходе операции, у 3—погрешности в тех­нике выполнения оперативного приема. Следовательно, более строгий отбор больных на операцию с учетом мор­фологических изменений слизистой оболочки желчного пузыря и скрупулезное соблюдение техники операции могут уменьшить число неудовлетворительных резуль­татов.

Ограничение показаний к холецистолитотомии для лиц с высоким риском рецидива также может улучшить отдаленные результаты лечения желчнокаменной бо­лезни.

Была разработана схема отбора больных на холецистолитотомию, состоящего из 3 этапов:

1-й этап заключался в изучении данных рент­генологического исследования желчевыводящих путей. При наличии деформаций, аномалий формы и положения желчного пузыря, признаков стенозирующего папиллита и холедохолитиаза лапароскопическая холецистолитотомия не предпринималась.

2-й этап включал в себя анализ анамнестических и лабораторных данных, разделение пациентов на группы с высоким и низким рецидивом холелитиаза. С этой целью применялись математические методы распознава­ния образов. Выбор такого подхода к отбору больных на операцию был обусловлен тем, что требовалась оценка большого числа параметров, точная зависимость между которыми неизвестна.

Система признаков, выбранных для описания объекта исследования (истории болезни), была составлена из 27 параметров (14 качественных и 13 количественных). Параметры представляли собой клинический симптомокомплекс и стандартный минимум данных лабораторного исследования (пол, возраст, продолжительность заболева­ния, количество камней, СОЭ, билирубин, электролиты сыворотки крови, остаточный азот и др.), для сбора кото­рых не требуется дополнительных затрат времени от вра­ча и лабораторных исследований.

3-й этап отбора проводился непосредственно во время операции. При обнаружении признаков перихолецистита, холестероза, гиперемии и отека стенки желчного пузыря от холецистолитотомии отказывались.

Другими путями улучшения отдаленных результатов холецистолитотомии являются организация системы диспансерного наблюдения за больным после операции и разработка методов превентивной терапии. В связи с тем, что у больных желчнокаменной болезнью отмечено пре­имущественное нарушение печеночных механизмов фор­мирования желчи, в качестве средств поддерживающей терапии используют препараты гепатозащитного (лега­лен, карсил) и холеретического (лиобил) действия.

Установлено, что в диспансерной группе вероятность повторного образования желчных камней в течение 3 лет после операции в 1,8 раза ниже, чем в группе лиц, не охваченных по тем или иным причинам диспансерным наблюдением и не прошедших курса поддерживающего лечения.

Полученные данные пока не позволяют рекомендо­вать лапароскопическую холецистолитотомию к широко­му применению. Но мы надеемся, что эта или подобных операции в комплексе с отбором больных и медикамен­тозной коррекцией состава и структуры желчи в буду­щем послужат основой радикального лечения желчно-каменной болезни на качественно новом уровне—с сох­ранением функционирующего желчного пузыря.