Лапароскопические операции на желудке

Одним из направлений развития современной хирур­гии желудка является разработка щадящих вариантов хирургического лечения, применимых даже у наиболее тяжелых больных. Примерами таких работ могут слу­жить пероральные эндоскопические методы лечения больных со стенозами пищевода, желудка и двенадцати­перстной кишки, полипами желудка, инородными тела­ми, аппликационные методы местного лечения язв, пероральная эндоскопическая ваготомия и др. Лапароскопическая хирургия решает сходные задачи. Возможно­сти пероральной эндоскопии и лапароскопии нередко дополняют друг друга, что объясняет необходимость их сочетанного применения в части случаев.

Особенностью лапароскопического обеспечения опе­раций на желудке является более частое использование правой нижней точки Калька для введения лапароскопа.

 Лапароскопическая полипэктомия

 Лечение больных полипами и полипоидными обра­зованиями желудка с помощью эндоскопических опера­ций все больше внедряется в широкую клиническую практику. Их использование помогает решению многих вопросов дифференциальной диагностики, улучшает результаты лечения. Не будет преувеличением сказать, что пероральные операции в настоящее время являются ведущим способом лечения больных с этой патологией.

Однако удалить полипы желудка таким путем не всегда удается. Особенно часто трудности эндоскопиче­ской полипэктомии обусловлены распластанным или стелющимся характером новообразований, их большими размерами или широким основанием. Рискованной ста­новится эндоскопическая полипэктомия и при некоторых сопутствующих заболеваниях, сопровождающихся по­вышенной кровоточивостью. В этих случаях, особенно когда состояние больных отягощено выраженной сопут­ствующей патологией, можно использовать лапароскопическую полипэктомию. Противопоказанием к лапароскопической полипэктомии является резко выраженное ожирение.

Для выполнения лапароскопической гастротомии не­обходимо иметь диагностический лапароскоп и инстру­менты для операций на мягких тканях под местной анестезией. Кроме того, в наборе должен быть зажим Бильрота, на который до уровня оси замка следует на­низать пробку от флакона из-под пенициллина, обра­щенную плоской поверхностью к губкам зажима. Проб­ка не должна мешать раскрытию инструмента.

Методика лапароскопической полипэктомии имеет свои особенности. Техника ее выполнения определяется не только анатомической локализацией полипа, но и степенью подвижности стенки желудка, на которой он расположен. Специальными исследованиями (Р. Т. Торосян) установлено, что сегмент желудка (мобильная зо­на), ограниченный снизу линией, идущей параллельно и на 3 см выше привратника, а сверху—линией, соединяю­щей первое поперечное ответвление передней нисходящей ветви левой желудочной артерии с нижней желудочной ветвью левой желудочно-сальниковой артерии, достаточ­но подвижен и без существенного натяжения может быть подтянут к передней брюшной стенке.

При локализации полипа в мобильной зоне к вме­шательству приступали с комбинированной гастролапароскопии (фиброгастроскопия одновременно с лапароскопией) под эндотрахеальным наркозом. Сначала оп­ределяли проекцию полипа на серозную оболочку стен­ки желудка. При расположении полипа на передней стенке желудка в условиях трансиллюминации через лапароскоп хорошо видна овальная тень, соответствую­щая локализации новообразования. Проекцию полипов, расположенных на задней стенке желудка, определяли следующим образом: гастроскопист биопсионными щип­цами выпячивал переднюю стенку желудка строго на­против полипа, а лапароскопист отмечал это место при осмотре со стороны брюшной полости.

Далее определяли проекцию полипа на переднюю брюшную стенку. Для этого под контролем лапароскопии пальпировали переднюю брюшную стенку одним пальцем и пытались сопоставить ее с местом проекции полипа на серозную оболочку передней стенки желудка. Контрольным приемом служило прокалывание передней брюшной стенки длинной инъекционной иглой в наме­ченном месте и наблюдение за пункцией через лапаро­скоп.

После уточнения проекционных взаимоотношений выполняли поперечный послойный разрез брюшной стен­ки до брюшины длиной 3 см и рану разводили крючками Фарабефа. Прокалывали брюшину зажимом с нанизан­ной на него пробкой. Расположение пробки на уровне оси замка зажима позволяло герметизировать брюшную полость во время выполнения этого этапа и не мешало движениям рабочих губок инструментов.

Следующим этапом был захват стенки желудка за­жимом в намеченной точке. Точность захватывания конт­ролировалась как через лапароскоп, так и фиброгастроскопически по соотношению локализации полипа и де­формации стенки желудка зажимом. Убедившись в том, что стенка желудка захвачена правильно, не извлекая зажим из брюшной полости, рядом с ним вводили вто­рой зажим и расширяли отверстие в брюшине. После этого края раны брюшины по всей окружности сшивали с краями кожного разреза, изолируя тем самым под­кожную клетчатку.

Захваченный зажимом участок стенки желудка из­влекали в рану, фиксировали двумя прошивными держалками и снимали зажим. Во избежание инфицирования свободную брюшную полость отгораживали узкими тампонами. Между держалками производили попереч­ную гастротомию протяженностью 2—2,5 см и разводи­ли рану желудка крючками Фарабефа. Полип захва­тывали окончатым зажимом, извлекали в рану и иссекали вместе с ножкой и окружающей ножку слизистой оболочкой. Дефект стенки желудка ушивали отдельны­ми шелковыми швами.

Затем выполняли экст­ренное гистологическое ис­следование удаленного об­разования. В это время стен­ку желудка ушивали и про­водили контрольную фиброгастроскопию с целью уточ­нения качества гемостаза. При доброкачественных по­липах операцию завершали ушиванием брюшной стенки и контрольной лапароскопией, в случае выявления малигнизации переходили на лапаротомию и выполняли резекцию желудка.

Лапароскопическое удаление полипов, расположен­ных вне мобильной зоны, проводили с помощью манипуляционной гастроскопии через рану желудка. Лапароскопическую гастротомию выполняли в наиболее под­вижной точке передней стенки желудка. Обычно послед­няя располагается в синусе желудка на середине рас­стояния между большой и малой кривизнами. После гастротомии в желудок вводили жесткий эндоскоп, вы­являли полип и производили его электроэксцизию с по­мощью диатермической петли. Для этой цели можно использовать детский ректоскоп, узкие длинные крючки с волоконным освещением.

Для удаления полипов из немобильной зоны через гастротомию в желудок вводили указанное устройство, расправляли стенки желудка воздухом, раздвигали за­хватывающие “лапки” и осматривали полость желудка изнутри через торакоскоп. После обнаружения полипа выдвигали диатермическую петлю, набрасывали ее на основание полипа и плавно затягивали с включением на 1—2 сек диатермического тока. После отсечения опу­холи осматривали образовавшийся дефект слизистой оболочки с целью контроля гемостаза и удаляли полип, захватив его “лапками”.

Лапароскопическое удаление полипов желудка было произведено 54 больным в возрасте от 18 до 69 лет. На передней стенке полипы располагались у 32 больных, на задней —у 22. В 50 наблюдениях полипы находились в мобильной зоне желудка, а в 4—в немобильной. По результатам срочного гистологического исследования у 45 больных были удалены доброкачественные полипы желудка, у 4 — малигнизированные, у 5 больных за по­липы были приняты доброкачественные не эпителиальные новообразования желудка. Эти результаты пред­ставляли особый интерес в связи с тем, что по данным предварительного рентгеноэндоскопического обследова­ния с биопсией во всех случаях предполагалось наличие у больных доброкачественных полипов желудка.

Реабилитация больных после лапароскопической полипэктомии протекала сравнительно легко и, как пра­вило, без осложнений. Уже на следующий день после операции больные вели активный образ жизни и при­нимали пищу. Случаев развития послеоперационного пареза кишечника не наблюдалось. Не было внутрибрюшных осложнений и летальных исходов. У 2 боль­ных в раннем послеоперационном периоде развилось нагноение послеоперационной раны.

 Лапароскопическое удаление инородных тел

Другим показанием к лапароскопической гастротомии было обнаружение в желудке инородных тел, не проявляющих тенденции к самостоятельной миграции, которые не представлялось возможным удалить с по­мощью пероральной фиброгастроскопии. Так, у 3 боль­ных наличие инородных предметов в желудке периоди­чески вызывало закупорку привратника и явления ост­рой непроходимости желудка. Неоднократные попытки извлечь их с помощью фиброгастроскопа и длительное консервативное лечение были безуспешными. Учитывая опыт лапароскопической полипэктомии, решили удалить их с помощью лапароскопической операции.

Методика лапароскопического удаления инородных тел из желудка практически не отличалась от техники удаления полипов из немобильной зоны желудка. После выведения и вскрытия передней стенки желудка в его просвет вводили устройство для внутрижелудочных ма­нипуляций. Далее проводили интраоперационную гастроскопию через гастротомию. Обнаружив инородное те­ло, захватывали его сближением “лапок” и извлекали вместе с аппаратом. Раны желудка и брюшной стенки ушивали наглухо. Операцию завершали контрольной лапароскопией. Из трудностей лапароскопического уда­ления инородных тел следует отметить возможность их миграции через привратник вследствие чрезмерного на­гнетания воздуха при гастроскопии. В этом случае про­водили конец аппарата в двенадцатиперстную кишку и удаляли инородное тело из ее просвета. Осложнений у пациентов не было.

  ГАСТРОСТОМИЯ

Несмотря на многочисленность способов наложения свищей на желудок, результаты гастротомии пока еще трудно признать удовлетворительными. Летальность после этой операции, выполняемой чаще всего у резко ослабленных больных, составляет в среднем 24,2 %. Далеки от желаемых и функциональные исходы гастростомии. Так, например, нарушение герметичности гастростомы при неопухолевых поражениях пищевода возникает в среднем у 7—18% оперированных, а при он­кологической патологии — у 14—16 %.

Разработанный в И. Д. Прудковым принцип герметизации губовидных свищей был основан на том, что в момент формирования стомы не допускали выворачивания слизистой оболочки наружу в виде розетки. По краю наружного свищевого отверстия со временем образовывалось фиброзное кольцо, способное плотно ох­ватывать гастростомическую трубку. Герметичность та­ких свищей оказалась достаточно высокой, что дало возможность пренебречь более сложными приемами гер­метизации и свести технику формирования гастростомы к выведению желудочного конуса в прокол брюшной стенки. Способ получил название “пункционная гастростомия”. Простота техники операции позволила в даль­нейшем выполнять пункционную гастростомию лапароскопическим путем.

 Лапароскопическая гастростомия

 В отличие от лапароскопической гастростомии раз­рез брюшной стенки для наложения лапароскопического пункционного свища на желудок должен быть очень небольшим. Поэтому набор инструментов для этой опе­рации должен дополнительно включать в себя скальпель с лезвием шириной не более 5 мм, крючки Фарабефа с шириной зеркала 3 мм и зажим Бильрота, ширина замка которого в раскрытом состоянии не превышает 5 мм. На этот зажим до уровня оси замка следует на­низать пробку от флакона из-под пенициллина, как это показано на рис. 2.3. В наборе должен быть отрезок ниппельной трубки длиной 30—40 см.

Техника выполнения вмешательства заключается в следующем. После введения лапароскопа и ревизии брюшной полости необходимо выбрать место на перед­ней брюшной стенке для гастростомии. Типичной для формирования гастростомы является точка, соответст­вующая центру верхнего сегмента правой прямой мыш­цы живота. При необходимости свищ можно наложить и в другом месте с условием, что стенка желудка при выведении ее в прокол не будет испытывать натяжения.

После проведения анестезии делают прокол кожи узким скальпелем. Направление разреза должно быть перпендикулярным средней линии, длина кожной раны— не более 8—10 мм. Остальные слои брюшной стенки прокалывают стилетом обычного троакара. Затем вводят конец кровоостанавливающего зажима с нанизанной резиновой пробкой и растягивают края прокола в мышечно-апоневротическом слое, стараясь не увеличивать при этом кожную рану. Правильно сформи­рованный канал в брюшной стенке должен быть доста­точно широким, чтобы не произошло ущемление выве­денного участка желудка. При этом функция мышеч­ного сегмента не должна нарушаться, поскольку в даль­нейшем мышца будет обеспечивать клапанный механизм герметизации свища, поэтому растяжение краев прокола мышечно-апоневротического слоя следует производить в продольном направлении, расслаивая мышечные во­локна прямой мышцы живота. Этот этап операции за­канчивается введением сомкнутых губок зажима в брюш­ную полость, прижатием надетой на зажим пробки к коже для герметизации брюшной полости и введением дополнительной порции газа для продолжения лапароскопии.

Перед наложением свища следует окончательно убедиться, что обнаруженный орган является желуд­ком. У голодающих желудок сокращен и нередко пол­ностью прикрыт окружающими органами. Для лучше­го осмотра надо опустить ножной конец стола или обнажить желудок, используя введенный в брюшную полость зажим в качестве манипулятора. Зажимом лег­ко удается сместить книзу поперечную ободочную киш­ку с сальником или приподнять край печени и вывести из-под него значительную часть желудка.

Следующим моментом является выбор места на передней стенке желудка для наложения свища. Для этого нужно хорошо видеть не только большую кривиз­ну, но и привратник. Обычно по­сле перечисленных выше манипу­ляций привратник выходит из-под края печени и становится виден. Удобным местом для наложения пункционного свища является участок, находящийся на расстоя­нии 6—7 см проксимальнее при­вратника около большой кривиз­ны. У больных, перенесших хи­мический ожог, и при онкологиче­ской патологии предварительно необходимо убедиться в том, что вмешательство производится на неизмененном участке стенки же­лудка. Для этого в намеченном месте, не травмируя, слегка при­хватывают стенку желудка и оп­ределяют степень ее подвижности.

Убедившись, что стенка желудка достаточно эла­стична и легко может быть подтянута к передней брюш­ной стенке, ее прочно захватывают зажимом, причем в зажим должно попасть 4—5 мм ткани. Бранши инст­румента следует располагать всегда в одной плоско­сти—параллельно направлению кожного разреза в месте прокола брюшной стенки.

Этот прием дает возможность правильно ориентиро­вать инструмент и предупреждает случайное скручива­ние желудочного конуса при выведении его наружу. Захваченный участок извлекают через прокол брюш­ной стенки. Правильным считается такое положение конуса, когда он без усилия может быть выведен над поверхностью кожи на 4—5 мм. Если сделать это не удается, следует погрузить желудок в брюшную по­лость и дополнительно растянуть края канала в мышечно-апоневротическом  слое. Выведенный участок стенки желудка прошивают 2—3 нитями-держалками и снимают зажим.

Рассечение стенки желудка и вскрытие его просве­та является трудным этапом операции. Это связано с тем, что чаще всего зажим захватывает лишь серозный и мышечный слои желудка, а подслизистый слой со слизистой оболочкой из-за своей подвижности остают­ся в глубине. Их приходится дополнительно захватывать и извлекать при помощи пинцета или зажима “москит”. Величина разреза стенки желудка должна соответствовать размерам кожной раны.

При формировании стомы стенку желудка сшивают с кожей по всей окружности 4—5 швами. Выполнение этого этапа обычно трудностей не представляет, но требует четкого соблюдения следующих рекомендаций. Ни в коем случае не следует одномоментно без выкола прошивать кожу и стенку желудка. Это легко приво­дит к прорезыванию стенки желудка иглой или нитью. Сначала прошивают кожу без подкожной клетчатки режущей иглой с обязательным ее выколом наружу. Затем эту же нить проводят уже круглой колющей иглой через все слои стенки желудка, отступив от края разреза на 4—5 мм, причем вкол делают со стороны серозной оболочки. Лучше использовать для кожи режущую иглу, а для желудка — колющую или накладывать такой шов синтетической нитью с атравматичными иглами на обоих концах нити. Обязательным условием правильного формирования наруж­ного свищевого отверстия является сопоставление сли­зистой оболочки желудка с кожей таким образом, что­бы они хорошо соприкасались по всему периметру раны, но слизистая оболочка ни в коем случае не вы­ступала из свища.

На завершающем этапе операции через свищ в про­свет желудка вводят зонд из ниппельной резины на глубину 15—20 см. Его фиксируют перпендикулярно поверхности кожи при помощи свободных концов ни­тей ранее наложенных швов. Контроль за правильностью положения зонда заключается в сле­дующем. При осмотре брюшной полости должен быть виден желудочный конус, входящий в рану брюшной стенки. Зону операции осматривают на наличие крово­течения, дефектов стенки желудка или ошибочное вве­дение зонда не в просвет желудка, а в брюшную по­лость. При быстром введении 10—20 мл жидкости через зонд стенка желудка должна отвечать легкими коле­баниями, а из зонда может быть получено желудочное содержимое.

После этого удаляют газ из брюшной полости, из­влекают лапароскоп и ушивают кожу в месте его вве­дения. Повязку на гастростому накладывать не сле­дует.

Для гладкого течения ближайшего послеоперацион­ного периода большое значение имеет строгое соблюде­ние несложных правил ухода за свищом. Основной за­дачей в это время является создание оптимальных ус­ловий для срастания стенки желудка с тканями брюш­ной стенки. Прежде всего это достигается мягкой ниппельной трубкой, которая дол­жна находиться в свище не ме­нее 12—14 дней. Столько же дней не снимают швы в месте гастростомии. После снятия швов труб­ку извлекают, а вместо нее на 7 дней устанавливают дуоденаль­ный зонд диаметром до 6 мм и только потом интубируют свищ трубкой шириной 8—10 мм. В по­следующем сформированным сви­щом можно пользоваться как пу­тем периодической его интубации (в перерывах между введениями трубки свищ сохраняет свою гер­метичность), так и путем посто­янной интубации гастростомической трубкой. На протяжении всего периода постоянной инту­бации необходимо следить, чтобы гастростомическая трубка располагалась в свище строго перпендикулярно поверхности кожи. Косое положение трубки может привести к образованию пролежня на од­ной из стенок и негерметичности гастростомы.

В период формирования краев свищевого отверстия нередко происходит небольшое подтекание желудочно­го содержимого вдоль трубки или мацерация в резуль­тате прорезывания швов. Уход за стомой осуществля­ется открытым способом без применения повязок. Обычно больные сами при помощи салфеток и раство­ра марганцовокислого калия производят туалет кожи вокруг свища, но надо следить за тем, чтобы гастростома постоянно оставалась сухой, а трубка не изменя­ла своего перпендикулярного положения по отношению к коже.

Лапароскопическая гастростомия является простым по технике исполнения вмешательством, осложнения ее чаще всего связаны с неопытностью хирурга-лапароскописта или с нарушением правил послеоперационно­го ухода за свищом. К ошибкам следует отнести на­стойчивые попытки наложения лапароскопической гастростомы при обширном спаечном процессе в верхнем этаже брюшной полости. В таких случаях лучше выпол­нить пункционную гастростомию путем лапаротомии или отказаться от наложения свища на желудок и произвести лапароскопическую еюностомию. К другим ошибкам, которые могут произойти в процессе выпол­нения вмешательства, относятся: наложение свища на малоподвижный отдел желудка в области привратника или малой кривизны; наложение свища на измененный участок желудочной стенки при ожоге или опухоли; расслоение выведенного желудочного конуса и интуба­ция ниппельной трубкой просвета брюшной полости, а не желудка; недостаточное расширение канала в мышечно-апоневротическом слое, сдавление выведенного желудочного конуса, резкое замедление процесса его срастания с брюшной стенкой; формирование широко­го гастростомического отверстия.

После лапароскопической гастростомии обычно не бывает серьезных нарушений со стороны органов дыха­ния и сердечно-сосудистой системы даже у наиболее ослабленных больных.

Среди местных осложнений гастростомии наиболь­шая опасность в ближайшем послеоперационном перио­де связана с преждевременным извлечением ниппель­ной трубки из свища или ее случайным выпадением. Интубация свища в период, когда еще не наступило хорошее сращение слизистой оболочки с кожей, приво­дит к созданию ложного хода в брюшную полость. Это осложнение распознается по характерной клинической картине—резким болям в животе, появляющимся при попытке кормления. Срочно выполненная лапаротомия в таких случаях должна обеспечить санирование брюш­ной полости и введение микроирригаторов для прод­ленной антибиотикотерапии. Гастростома при этом мо­жет быть оставлена или наложена в другом месте.

Опасным осложнением является несостоятельность швов в области гастростомы с развитием перитонита. Как правило, возникновение этого осложнения обуслов­лено техническими ошибками и недостаточным опытом хирурга (наложение гастростомы с натяжением стенки желудка, ущемление желудочного конуса в недостаточно широком канале мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки, попытки наложения свища при асците на измененный отдел стенки желудка и т. д.), реже—выраженным и упорным кашлем боль­ного.

К числу серьезных местных осложнений гастростомии относится и нагноение подкожной клетчатки во­круг свища. Дренировать гнойный очаг в этих случаях лучше дугообразным небольшим разрезом кожи, вы­полненным параллельно краю свища с отступлением от него не менее чем на 2 см. Таким путем удается лик­видировать воспалительный процесс, сохранив при этом герметичность стомы.

Недостаточная герметичность стомы не является серьезным осложнением, так как с ним в большинстве случаев легко удается справиться консервативными мероприятиями. Герметичность сформированной гастростомы легко восстанавливается после увеличения диаметра гастростомической трубки. В более сложных ситуациях можно добиться герметичности введением подвесного пластинчатого обтуратора В. В. Атаманова  с проведенным через него катетером или времен­ной магнитожидкостной обтурацией свища для рубце­вания краев и уменьшения размеров. Не следует счи­тать осложнением и заращение гастростомы в случаях, когда больной перестает ею пользоваться. Свищ при этом закрыт тонким кожным рубцом. Восстановить гастростому можно путем прокола рубца концом кро­воостанавливающего зажима и введения гастростомической трубки. Для большей уверенности процедуру лучше выполнять под контролем повторной лапароскопии.

 Энтеральное питание

 Кормление больных через ниппельную трубку мож­но начинать уже в день наложения свища. В первые сутки обычно используют стерильные растворы для внутривенной инфузии: кристаллоидные растворы, 5 % раствор глюкозы, белковые гидролизаты. В дальней­шем питание в гастростому осуществляется путем под­бора соответствующей диеты, в количественном и каче­ственном отношениях учитывающей характер нарушений метаболизма и степень истощения организма. В первое время ввиду недостаточной ширины просвета ниппельной трубки вводимые питательные смеси долж­ны быть жидкими и высококалорийными. После заме­ны ниппеля более широкой трубкой можно вводить через гастростому любую пищу, важно только, чтобы она проходила через трубку и содержала все необхо­димые питательные вещества. Вводить пищу следует небольшими порциями с интервалами в 1,5—2 ч, используя систему для внутривенных инфузий или шприцы различной емкости.

Восстановление энтерального питания является за­частую основной задачей лапароскопической гастростомии. К настоящему времени мы располагаем опы­том ее выполнения с этой целью у 260 больных. 203 операции сделаны под местной анестезией, 57—под наркозом.

Заболевания, при которых применялась лапароскопическая гастростомия для восстановления энтераль­ного питания, следующие.

Заболевание                                               Число наблюдений

Травмы и опухоли головного мозга, сопровождающиеся

бульбарными расстройствами _______________________________________ 6

Рак гортани, пищевода или кардиального отдела же­лудка

со стенозированием и кахексией  ____________________________________92

Рак легкого с метастазами в средостение и сдавлением

пищевода _________________________________________________________3

Рубцовый стеноз пищевода  ________________________________________117

Перфорация пищевода (верхняя или средняя треть)___________________ 19

Рак поджелудочной железы, осложненный длительной

механической желтухой ____________________________________________16

Прочие ___________________________________________________________7

Ведущим показанием к лапароскопической гастростомии у этой группы больных являлось наличие ме­ханического препятствия для пассажа пищи по горта­ни, пищеводу и проксимальным отделам желудка— 212 больных. Показанием к лапароскопической гастростомии для питания при рубцовом стенозе пищевода была необходимость подготовки больных к пластиче­ским одномоментным операциям и обеспечение энте­рального питания при продолжительном многоэтапном хирургическом лечении. В 19 наблюдениях полного прекращения пассажа пищи не было, но из-за наличия пищеводного свища в средостение, плевральную по­лость или легкое прохождение пищи по пищеводу утя­желяло состояние больных. Лапароскопическая гастростомия неэффективна при локализации повреждения в нижней трети грудного отдела пищевода и тем более в его абдоминальном отделе из-за высокой частоты рефлюкса желудочного содержимого в нижние отделы. В этих случаях лучше использовать лапароскопическую еюностомию. У 6 пациентов нормальному прохождению пищи по пищеводу препятствовали грубые функцио­нальные нарушения вследствие повреждений и опухо­лей головного мозга. У 16 больных с опухолями под­желудочной железы пассаж пищи по желудочно-кишеч­ному тракту нарушен не был. Вмешательство было выполнено для восстановления пассажа желчи при длительной механической желтухе для подготовки больных к радикальной операции или в качестве пал­лиативного лечения.

Из общего числа оперированных у 97 лапароскопи­ческая гастростомия была методом паллиативного ле­чения, а у 45—этапом радикального лечения.

От причин, связанных с операцией, умерли 5 чело­век. Во всех этих случаях было констатировано нагное­ние мягких тканей вокруг гастростомы с развитием местного перитонита, который наряду с запущенным онкологическим процессом послужил причиной леталь­ного исхода. 15 больных умерли в послеоперационном периоде от причин, не связанных с лапароскопической гастростомией.

У 6 больных было отмечено нагноение раны в обла­сти гастростомы с нарушением герметичности свища. Своевременная диагностика этого осложнения и адек­ватное дренирование во всех случаях позволили добить­ся выздоровления.

Другие виды послеоперационных осложнений были диагностированы у 9 больных. Из них у 4 произошло отхождение стенки желудка от брюшной стенки, а у 5 образовался ложный ход в брюшную полость при инту­бации свища. Эти осложнения были своевременно рас­познаны, и больные выздоровели.

Контроль за функциональным состоянием свищей после лапароскопической гастростомии в сроки от 1 мес. до 6,5 лет у 181 больного свидетельствует об удов­летворительных отдаленных результатах этой операции. В 43 случаях свищ закрылся самостоятельно пос­ле того, как его перестали использовать. 32 больным свищ пришлось закрывать преимущественно оператив­ным путем, так как тенденции к самостоятельному за­крытию не намечалось. В 106 наблюдениях стомой про­должали пользоваться, при этом только в 9 наблюда­лось временное нарушение герметичности свища.

Причиной нарушений герметичности в 4 случаях было невыполнение рекомендаций по уходу за свищом. Больные придавливали трубку широкой повязкой к передней брюшной стенке, в результате появления пролежня свищевое отверстие приобретало неправиль­ную форму и становилось негерметичным. Это ослож­нение ликвидировали восстановлением перпендикуляр­ного положения трубки. После рубцевания краев гастростомы происходило плотное схватывание трубки краями наружного свищевого отверстия.

У 5 больных нарушение герметичности гастростомы было вызвано дефектами техники выполнения опера­ции. Причиной подтекания желудочного содержимого оказалось то, что слизистая оболочка выступала над поверхностью кожи из-за неправильного их сопостав­ления на операции. Это помешало в дальнейшем про­цессу образования фиброзного кольца в наружном свищевом отверстии. Разрушение выступающей слизи­стой оболочки с помощью электрокоагуляции или фо­токоагуляции лучом лазера способствовало восстанов­лению герметичности.

Таким образом, послеоперационные осложнения после лапароскопической гастростомии составили 7,7%, а летальность, непосредственно с ней связанная,— 1,9%. Следует особо подчеркнуть, что после лапаро­скопической гастростомии, несмотря на тяжесть кон­тингента больных, у которых она применялась, не встречалось тяжелых общих осложнений, столь харак­терных для лапаротомных операций (нарушение дея­тельности органов дыхания, сердечно-сосудистой систе­мы, послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта), которые в основном и объясняют высокую ле­тальность при лапаротомных вариантах этой операции.

 Внутрижелудочные манипуляции

Небольшая травматичность лапароскопической га­стростомии позволяет несколько расширить показания к наложению свища на желудок. Например, при рубцовом сужении пищевода лапароскопическая гастростома может быть использована не только для питания больных, но и для ретроградной катетеризации стрик­туры и бужирования пищевода “за нить”. Кроме того, ее можно применять для интубации двенадцатиперст­ной кишки.

Ретроградная катетеризация пищевода. Одной из причин неудачи консервативного лечения при рубцовом стенозе пищевода является безуспеш­ность попыток катетеризации или проведения направ­ляющей нити за стриктуру через рот. Чаще всего это обусловлено эксцентричным расположением орального входа в суженный участок и выраженного супрастенотического расширения пищевода с наличием “слепых” карманов. В таких условиях даже пероральная эзофа­госкопия не всегда позволяет верифицировать истин­ный вход в суженный сегмент пищевода и произвести его катетеризацию.

Мы наблюдали 34 больных, у которых провести нить за сужение и катетеризировать пищевод не удавалось даже с помощью повторных эзофагоскопий. Всем им была наложена лапароскопическая гастростома и после ее формирования произведена ретроградная катетери­зация пищевода с последующим проведением направля­ющей нити для бужирования.

Методика ретроградной катетеризации заключалась в следующем. Через свищ в просвет органа вводили дет­ский ректоскоп и осматривали полость желудка. Обна­ружив кардию, ректоскоп устанавливали в абдоминаль­ный отдел пищевода и продвигали его до стриктуры. Дистальный участок сужения, в отличие от проксимального, не деформирован застаивающейся пищей и чаще всего имеет вид воронки, что облегчает его катетериза­цию. Через тубус ректоскопа в сужение вводили сельдингеровский проводник или тонкий термопластичный буж и проталкивали его вверх. За конец проводника, вышедший изо рта больного, фиксировали нить, которую при вытягивании проводника протаскивали по пищеводу и извлекали через гастростому. Концы нитей связы­вали.

Бужирование стриктур пищевода “за нить”. Серьезным недостатком перорального бужиро­вания рубцовых сужений пищевода является риск перфорации. Вероятность ее особенно велика при бужировании “вслепую”. Наличие гастростомы позволяет про­вести сквозную направляющую нить через суженный участок и бужировать “за нить” без риска развития этого тяжелого осложнения.

Бужирование “за нить” с применением лапароскопической гастростомии было произведено 98 больным. В 64 случаях его проводили антеградно путем проглатывания больным дробинки с привязанной к ней нитью. После прохождения дробинки в желудок ее извлекали через гастростому. В ряде случаев для извлечения дро­бинки с нитью достаточно было через гастростому за­полнить желудок водой и удалить гастростомическую трубку — вытекающая вода вымывала нить с дробинкой наружу. 34 больным, как уже указывалось выше, сквоз­ная нить была проведена с помощью ретроградной ка­тетеризации пищевода через гастростому. При дальней­шем бужировании с использованием направляющей нити осложнений и неудач не было.

Интубация двенадцатиперстной кишки. Необходимость введения зонда через гастростому в просвет двенадцатиперстной кишки возникает нечасто. Как правило, она обусловлена нестандартностью ситуа­ций: сочетанием стеноза пищевода с прогрессирующим рубцовым стенозом привратника вследствие химическо­го ожога желудка; сочетанием сужения пищевода с пилороспазмом; повреждениями и свищами двенадцати­перстной кишки, требующими активной аспирации со­держимого из ее просвета, и т. д. Мы наблюдали 4 боль­ных, у которых потребовалось наложить лапароскопическую гастростому для интубации двенадцатиперстной кишки.

Процедура интубации привратника через гастросто­му технически несложна, но достаточно трудоемка. Для ее выполнения можно использовать детский ректоскоп или фиброхоледохоскоп, например, типов В₃ или В₃R фирмы “Olympus”.

Первым этапом процедуры является проведение ап­парата в двенадцатиперстную кишку и установка про­водника Сельдингера в ее просвет через манипуляционный канал эндоскопа. После извлечения аппарата по проводнику в просвет кишки вводят трубку нужного диаметра. Следует помнить, что для активной аспирации содержимого из двенадцатиперстной кишки необходима

интубация толстым перфорированным зондом, причем конец введенного зонда должен располагаться ниже боль­шого дуоденального сосочка и места перфорации, а бо­ковые отверстия должны быть как на дуоденальной, так и на желудочной частях введенной трубки. Только в этом случае постоянная аспирация под небольшим отри­цательным давлением позволит надежно выключить две­надцатиперстную кишку из пассажа пищи и активных пищеварительных соков. При этом пероральный прием пищи должен быть прекращен. Для энтерального питания возможно использование более тонких тру­бок. В одном из наблюдений интубация двенадцати­перстной кишки была выполнена одновременно для аспи­рации и проведения энтерального питания. Через про­свет толстого аспирирующего дренажа была проведена тонкая резиновая трубка с оливой на конце. После ми­грации оливы в тощую кишку на глубину 30—40 см введение по ней питательной смеси и возвращение аспирированного дуоденального содержимого перестало при­водить к забрасыванию инфузата в двенадцатиперстную кишку, что позволило обеспечить выключение пассажа содержимого по двенадцатиперстной кишке и проведение энтерального питания на протяжении всего периода за­крытия дуоденального свища без дополнительной еюностомии.

Накопленный опыт лапароскопических операций на желудке свидетельствует о большой надежности метода. Разработанная техника хирургического вмешательства позволяет вскрывать просвет полого органа с агрессивным содержимым, выполнять достаточно сложные внутрипросветные манипуляции и завершать лапароскопическую операцию наложением наружного свища или ушиванием раны желудка. Риск внутрибрюшных осложнений при этом минимален.

С практической точки зрения наибольший интерес представляет лапароскопическая гастростомия, которая во многих случаях превосходит традиционные методики гастростомии по целому ряду характеристик, обладая несравненно меньшей травматичностью.