Исследование желудочной секреции

Из всего многообразия существующих способов изучения желудочной секреции в хирургии наиболее часто применяются фракционио-аспирационный метод и внутрижелудочная рН-метрия.

Сущность фракционно-аспирационного метода заключается в получении желудочного содержимого через тонкий резиновый зонд толщиной около 5 мм, диаметром 2-3 мм и длиной 1,2-1,5 м, который заглатывается пациентом натощак после 14-часового голодания на глубину 55-65 см от резцов. Сразу же По­сле введения зонда из желудка извлекается все его содержимое (тощаковая порция). Затем в течение одного часа производится забор базальной порции (часовая базальная секреция) и энтерально или парентерально вводится раздражитель секреции с по­следующей аспирацией стимулированной порции желудочного сока (часовое напряжение стимулированной секреции).

Существуют два способа аспирации желудочного сока. Со­гласно первому нз них, забор желудочного сока проводится через каждые 15 мин. Согласно второму» желудочный сок забирается в два отдельных сосуда: до и после введения стимуляторов (П. Я. Гри­горьев, 1986). Общепризнано, что наиболее полный забор желу­дочного сока может быть достигнут путем применения непре­рывной аспирации при вакууме 50-60 мм рт. ст. В качестве сти­муляторов секреции применяются энтеральные и парентеральные раздражители. Парентеральная стимуляция сек­реции осуществляется гистамином, гисталогом, пентагастрином и инсулином.

Методики энтеральной стимуляции кислотопродукции про­сты в выполнении. Однако они дают лишь суммарное представ­ление о состоянии секреции. При использовании энтерального раздражителя стимулирование кислотной секреции начинается спустя 25 мин после его введения. Поэтому желудочный сок, по­лученный в интервале времени от окончания забора базальной порции и в течение 25 мин после введения стимулятора секре­ции, в расчет кислотопродуцирующей функции не берется.

В клинической практике наиболее часто применяется паренрентерально вводимые раздражители позволяют изучить желудочную секрецию по ее фазам. Так, секреция в ответ на введение инсулина отражает нервно-рефлекторную фазу деятельности желудочных желез, а гистамина, гисталога, пентагастрина — гормональную.

Кроме гистамина, для субмаксимальной и максимальной сти­муляции желудочной секреции предложен менее токсичный пре­парат гистолог.

Для изучения II фазы желудочной секреции применяется так­же синтетический аналог гормона гастрина — пентагастрин. По сравнению с гистамином пентагастрин не оказывает общего воздействия на организм. Препарат вводится подкожно (внутримы­шечно) а виде 0,25 % раствора в дозе 6 мкг/кг. Это соответствует максимальной гистаминовой стимуляции. После введения пентагастрина секреция интенсивно нарастает в течение первых 10мнн, достигает максимума через 20-30 мин.

Для изучения сложнорефлекторной фазы секреции разработан инсулиновый тест (Hollander, 1946). Он основан на передаче же­лудку, исключительно по блуждающим нервам, возбуждения центров гипоталамуса при снижении уровня сахара крови ниже 2.77 ммоль/л под действием внутривенного введения инсулина (0,2 ЕД/кг). Однако при проведении теста следует иметь в виду, что стимулирующее влияние на фундальные железы инсулино­вой гипогликемии осуществляется не только прямо по вагусным волокнам, но и опосредованно через гастрин. Высвобождение последнего также обусловлено вагусной импульсацией, идущей к антральному отделу. Гипогликемия наступает через 30 мин после инъекции инсулина. Забор желудочного сока продолжается в те­чение 2 ч. За это время собирается восемь 15-минутных порций. Бели в процессе исследования сахар крови остается выше 2.77 ммолъ/л, то тест считается недостоверным.

Гипогликемия является мощным раздражителем ядер блуждаюших нервов. Однако ее плохо переносят больные гипертони­ческой болезнью, атеросклерозом. В связи с этим при наличии указанных заболеваний инсулиновый тест рекомендуется выпол­нять под контролем ЭКГ. При появлении признаков нарушения коронарного кровообращения или развития гипогликемической комы исследование прекращается. Больным внутривенно вводит­ся 20-40 мл 40 % раствора глюкозы с 10 мл 10 % раствора эуфиллина.

Н. М. Бондаренко с соавт. (1991) усовершенствовали методи­ку теста Холландера путем дополнительного внутримышечного введения при проведении пробы 0,5-1 мл 5 % раствора орнида, Сочетание препаратов потенцирует эффект искусственной гипогликемии за счет уменьшения влияния симпатической части вегетативной нервной системы на кислотообразование. Однако у больных с гипотензией (АД ниже 100/55 мм рт. ст.) введение орнида в указанных дозах может вызвать дальнейшее снижение АД.

Тест Холландера наиболее часто применяется для оценки полноты ваготомии. В литературе приводится 18 критериев ин­терпретации тест. Большинство авторов результаты пробы Холландера оценивают по критериям М. И. Кузина с соавт. (1986).

Описанные выше методы анализа секреторной функции же­лудка основаны на раздельном изучении фаз желудочной секре­ция. Для одновременной оценки секреции разработана двойная гистамии-инсулиновая проба (3. Маржатка, 1967). Сущность пробы заключается в том, что вначале определяют базальную секрецию, а затем проводят максимальную гистаминовую стиму­ляцию по А. Кау. После ее окончания внутривенно вводится ин­сулин (0,2 ЕД/кг) и в течение 15 мин исследуется характер секреторной реакции.

В полученных при фракционно-аспирационном методе иссле­дования порциях желудочного сока определяют объем секрета, концентрацию и дебит соляной кислоты и протеолитических ферментов. При необходимости в желудочном соке изучают со­держание компонентов слизи, желчи и других веществ.

Разделение кислотности желудочного сока на общую, сво­бодную и связанную ставится в настоящее время под сомнение, хотя является традиционным. Считается, что общая кислотность желудочного сока характеризует уровень кислотообрзования, который зависит от количества функционирующих о б кладочных клеток. Связанная соляная кислота отражает содержание в желу­дочном соке слизи, а также белковых субстанций, обладающих буферными свойствами, и обозначает ее часть, диссоциирован­ную на ионы водорода.

Кислотность желудочного сока определяется путем титрова­ния с применением индикаторов фенолфталеина (на общую кислотность). Наиболее полно состояние кислотообразующей функции желуд­ка отражает дебит соляной кислоты, т. е. ее продукция в единицу времени.

На основании сопоставления величии ВАО и МАО Ю. И. Фтизон-Рысс (1972) выделил шесть типов желудочной секреции: нормальный, гипореактивный, пангипохлоргидрический, гиперреактивный, гиперпариетальный, пангиперхлоргидрический.

При нормальном типе секреции отношение ВАО к МАО со­ставляет 1:6. Абсолютные показатели как базального, так и сти­мулированного кнслотообразования близки к таковым у здоровых.

Гипореактивный тип характеризуется снижением базальной продукции соляной кислоты при малоизмененной максимальной. Этот тип кислотопродукции свидетельствует о функциональном торможении и снижении реактивности обкладочных клеток.

Пангипохлоргидрический тип является следствием уменьше­ния массы обкладочных клеток, что проявляется низкими значе­ниями базальной и максимальной секреции.

При гиперреактивном типе вследствие повышенной нейрогуморальной стимуляции обкладочные клетки избыточно реаги­руют даже на слабые раздражители, в результате чего наблюда­ется значительное повышение ВАО при нормальных или не­сколько увеличенных показателях МАО (ВАО : МАО = 1:2).

Гиперпариетальный и пангиперхлоргидрический типы обу­словлены гиперплазией обкладочных клеток. При гиперпариетальном типе наблюдается повышение МАО при нормальном ВАО (ВАО:МАО — 1:10-1:12). Пангиперхлоргидрический тип сопровождается увеличением как базальной, так и стимулиро­ванной секреции (ВАО : МАО =1:3 — 1:4).

Кислотопродуцирующая функция желудка может изучаться и путем определения ночной или суточной желудочной секреции (НЖС, СЖС). Тест определения НЖС позволяет изучать слож­норефлекторную фазу секреции. При проведении теста кислот­ность желудочного сока определяется непрерывно в течение 12 ч (с 9 ч вечера до 9 ч утра). Показатели НЖС до 20 ммоль свобод­ной соляной кислоты считаются нормой, от 20 до 40 ммоль уме­ренным повышением НЖС, от 40 до 70 ммоль — высокой НЖС, а более 70 ммоль — очень высокой НЖС.

Установлено, что если у здоровых во время сна выделение желудочного сока снижается, то при язвенной болезни двенадца­типерстной кишки за ночь продуцируется около 1 л желудочного сока с высокой концентрацией свободной соляной кислоты. Наи­более существенно желудочная секреция повышается в период ночных болей. При язвенной болезни желудка объем ночной же­лудочной секреции в 2 раза превышает его у здоровых, однако в период сна все же снижается.

Таким образом, фракционно-аспираиионный метод позволяет оценивать состояние желудочной секреции во времени. Вместе с тем при этом способе изучается общая смесь секрета кислотооб­разующих и кислотонейтрализующнх желез желудка. Метод не дает сведений о пристеночном pH, кислотонейтрализующей функции антрума. Он рассчитан на определение количества сво­бодной соляной кислоты лишь при pH 2,5 и меньше. Точность метода снижается при наличии в желудочном секрете крови, желчи, ускорении моторики желудка, при нарушении техники титрования и приготовлении необходимых реактивов. Этих не­достатков лишена внутрижелудочная рН-метрия.

Внутрижелудочная рН-метрия предложена в 1915 г. McCledon. В ее основе лежит представление о том, что желудочный сок является ионным раствором, в котором на поверхности разно­именных электродов происходят химические процессы, сопро­вождающиеся возникновением разницы потенциалов и электро­движущей силы. Величина последней зависит от концентрации ионов водорода в электролите, т. е. от pH среды.

Внутрижелудочный pH можно определить беззондовым (радиотелеметрическим) и зондовым методами. При первом из них pH измеряется с помощью радиопередатчиков (радио капсула, эндораднозонд и др.). Продвигаясь по желудочно-кишечному тракту, радиопередатчик дает сведения о pH, давлении, и темпе­ратуре окружающей среды. Однако радиотелеметрия не позволя­ет одновременно измерять pH в разных отделах желудочно- кишечного тракта. Для проведения радиотелеметрии необходима сложная аппаратура. В ряде случаев возникают трудности и в определении места расположения капсулы.

При зондовом способе измерения pH в желудок вводится спе­циальный зонд конструкции Е. Ю, Лннара. В торцевой части зонда н на 11 см проксимальнее крепятся электроды. В желудке дистальный электрод располагается в области антрума, а проксимальный в теле органа.

Абсолютных противопоказаний к рН-метрии желудка нет. Относительные противопоказания это ишемическая болезнь сердца, стенокардия, гипертоническая болезнь 2-3 стадии, аневризмы грудного отдела аорты, пороки сердца в стадии декомпенсации, печеночно-почечная недостаточность, сахарный диабет с тяжелым течением, дивертикулы пищевода, острые заболевания органов желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции, недавно перенесенные пищевод­но-желудочные кровотечения.

Наиболее часто внутрижелудочная рН-метрия выполняется по методу Е. Ю. Динара с регистрацией pH натощак, базального и стимулированного. Правильное положение зонда в желудке кон­тролируется рентгенологически. В качестве стимуляторов секре­ции применяются субмаксимальные и максимальные дозы гис­тамина, пентагастрин и инсулин.

На основании расшифровки данных рН-метрии по концентрацию Н+ в теле желудка в базальной порции секрета определя­ют тип кислотообразования и желудочную среду натощак, В стимулированном периоде оценивают уровень кислотообразова­ния. В обоих периодах анализируют состояние нейтрализующей функция антрального отдела (Ю. М. Ковалив с соавт., 1989). При pH 0,9-3 говорят о непрерывном типе кислотообразования, а при pH 3,1-5 — об инертном. Желудочная среда натощак характеризу­ется как сверхкислая (pH 0,9-1 ,2), гиперацидная (pH 1,3-1,5), нормацидная (pH 1,6-2), гипацидная (pH 2,1-3,5), субацидная (pH 3,6-6) и анацидная (pH выше 6). При pH 0,9-1,1 уровень ки­слотообразования считается повышенным, при pH 1,2-2 — сред­ним, при pH 2,1-3,4 — гипацидным, при pH 3,5-5 сниженным. pH 5,1-7 указывает на отсутствие образования соляной кислоты. pH ант­рального отдела желудка 1,5 и ниже свидетельствует о деком­пенсации нейтрализующей функции антрума, 1,6-2 — о субкомпенсированиой, а 2,1 и выше — о компенсированной функции.

При помощи внутрижелудочной рН-метрии проводятся про­стой и двойной щелочные тесты. Их сущность заключается в оп­ределении времени восстановления реакции среды до pH 4 или до исходного уровня после приема больными 25 мл 4 % раство­ра натрия бикарбоната: В норме после однократного введения в просвет желудка соды восстановление pH среды происходит в течение 25-30 мин. При двойном щелочном тесте через 5-10 мин после возвращения pH к исходным величинам соду вводят по­вторно. По времени восстановления pH после повторного приема щелочи судят о степени истощения и функциональных резервах желудочных желез.

Разработана и экспресс-методика внутрижелудочной рН-метрии, заключающаяся в определении pH среды по протяжен­ности желудка с помощью специальных двух измерительных микрозондов (В. Н. Чернобровый, 1990). Регистрация параметров pH производится через каждый 1 см при медленном (1 см в тече­ние 20-30 с) продвижении зонда в желудок, начиная с уровня пищеводно-кардиального перехода и заканчивая выходом из же­лудка. Допускается регистрация показателей pH и при обратном продвижении зонда. Для оценки результатов рН-метрии величи­ны pH распределяются на пять функциональных интервалов: pH 7- 7,5 (анацндность), pH 3,6-6,9 (выраженная гипоацидность), pH 2,3-3,5 (гипоацидность), pH 1,6-2,2 (нормоацидность), pH 1,3-1,5 (гиперацидность), pH 0,9-1,2 (выраженная гиперацидность).