Диагностика язвенной болезни

Во время диагностики язвенной болезни при объективном осмотре больных с хро­нической дуоденальной язвой типичных признаков заболевания не находят. Чаще отмечаются различные невротические реакции, связанные с нарушением функционального состояния централь­ной и вегетативной нервной системы: повышенное потоотделе­ние, усиленный красный, реже белый дермографизм, гипотония, брадикардия. Наблюдаются похудание, анемия.

При пальпации и перкуссии живота определяются локальная болезненность, напряжение мышц над точкой проекции язвы на переднюю брюшную стейку (симптом Менделя).

Большое значение в обследовании и диагностике язвенной бо­лезни, оценке результатов ее лечения имеют инструментальные методы диагностики. По своей значимости в определении функцио­нального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки одни из них являются основными, так как более информативны (внутрижелудочная рН-метрия, эзофагогастродуоденофиброскопия, рентгенологическое исследование, УЗИ), другие (баллонография, термография, метод открытого катетера и т. д.) играют второстепенную роль и их данные учитываются в комплексе с результатами основных методов.

Эндоскопическое исследование играет решающую роль в ди­агностике язвенной болезни, анализе результатов после консер­вативного и хирургического лечения. Для эндоскопии применяются аппараты с боковой й торцевой оптикой. Фиброгастроско­пия проводится натощак. Последовательно осматриваются пище­вод, желудок и двенадцатиперстная кишка.

Помимо обычной эзофагогастродуоденоскопии, разработаны методики эндоскопии с применением витальных красителей: ме­тиленового синего, нейтрально-красного, индиго кармина. Ви­тальные красители позволяют диагностировать ранние формы рака, определять топографию секреторных зон желудка, контро­лировать эффективность лечения. Диагностические возможности гастродуоденофиброскопии расширяются при применении церукала (метоклопрамида). Церукал понижает тонус пищевода, ак­тивирует перистальтику антрального отдела желудка, расслабля­ет привратник, снижает тонус мускулатуры двенадцатиперстной кишки, снимает рвотный рефлекс.

Для диагностики язвенной болезни азработаны методики эндоскопического киносъемочного исследования желудка, изучение желудка с помощью гастрокаме­ры- аппарата, позволяющего производить цветное фотографи­рование всех отделов слизистой оболочки желудка. Существуют «слепые» гастрокамеры в которых отсутствует волоконная опти­ка, и гастрокамеры со световодами н дополнительными каналами для проведения цитологических исследований. В большинстве случаев фиброгастроскопия сочетается с полибиопсией слизи­стых оболочек. Недостатком фиброгастроскопии является невоз­можность достоверной оценки структуры глубинных слоев сли­зистой оболочки желудка.

Эндоскопия для диагностики язвенной болезни может быть выполнена практически любому па­циенту. Абсолютными противопоказаниями к фиброгастроскопин являются лишь заболевания пищевода, при которых невоз­можно провести аппарат в желудок или есть повышенный риск перфорации пищевода (ожог пищевода, рубцовая стриктура, анев­ризма аорты). Относительными противопоказаниями слу­жат тяжелые состояния больного в связи с наличием сопутст­вующих заболеваний (острый инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения). Вместе с тем если на их фоне разви­вается желудочно-кишечное кровотечение, представляющее уг­розу жизни пациентов, то для выяснения причин его возникнове­ния, а в ряде случаев для эндоскопической остановки фиброгастроскопия выполняется по жизненным показаниям.

Эзофагогастродуоденоскопия при диагностике язвенной болезни позволяет визуально оценить степень макроскопических изменений в слизистой оболочке ос­матриваемых участков гастродуоденальной системы, установить локализацию язвенного процесса, отдифференцировать рециди­вирующую язву от длительно не заживающей. При фиброгастродуоденоскопии определяется состояние пищеводно-желудочного перехода и привратника.

Эндоскопия считается относительно безопасным исследова­нием. Однако и при ее проведении возникают осложнения, в том числе перфорация осматриваемых органов с развитием медиастинитов, перитонитов, кровотечений из травмированной слизи­стой оболочки.

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта для диагностики язвенной болезни проводят натощак. Для контрастирования желудка применяется водная взвесь бария сульфата (100 г бария сульфата на 80 мл воды). Достоинство метода заключается в возможности полипозициоиного исследования гастродуоденальной системы.

Метод не требует специальной подготовки больных, легко ими переносится. Диагностическая точность рентгенологическо­го исследования повысилась в связи с внедрением в практику электронно-оптических усилителей яркости получаемого изо­бражения, что позволило значительно сократить лучевую нагруз­ку и увеличить разрешающую способность аппаратов.

В процессе диагностики язвенной болезни изучается состояние пищевода. В положении Тренделенбурга оценивается функция ээофагокардиального жома. Определяется количество содержимого в желудке натощак. Обращается внимание на форму, размеры, положение желудка, его тонус, характер перистальтической активности к состояние эвакуации. Гипертонический желудок имеет форму рога, гипотонический — форму длинного крючка. Различают сегментирующую, средней глубины и слабую (вялую) перистальтику. Выделяют ускоренный, нормальный и замедленный варианты желудочного опорожнения. При ускоренном типе эвакуация вод­ной взвеси бария сульфата из желудка заканчивается в пределах 15-20 мин , при нормальном — за 2-4 ч.

По типу опорожнения эвакуацию характеризуют как ритмич­но-порционную, смешанную и непрерывную.

Изучается состояние пилородуоденальной зоны, определяют­ся ее диаметр, степень и протяженность деформации, наличие яз­венных ниш, их локализация. Обращается внимание на положе­ние, форму, размеры двенадцатиперстной кишки, ее перистальтическую активность. Выясняется наличие заброса контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в желудок, При его су­ществовании для исключения нарушения дуоденальной проходимости показано изучение кишки в условиях гипотонии (фармакорентгенологическое исследование).

Проведение фармакорентгенологического исследования гастродуоденальной системы при диагностике язвенной болезни значительно расширяет диагностиче­ские возможности метода, так как оно способствует устранению функциональных перегибов верхнего отдела желудка, спазмов пилорического отдела, облегчает выявление и проведение диф­ференциальной диагностики язв, дивертикулов, опухолей. С этой целью применяются холинолитики (атропин — 1 мл 0,1 % рас­твора, метацин — 2-3 мл 0,1 % раствора и др.); холиномиметики (циклидин — 1-2 мл 0,2 % раствора), ганглиоблокаторы (аэрон — 1-2 таблетки и др.), антихолинэстеразные препараты (прозерин — 1-2 мл 0,05 % раствора и др.).

Для изучения состояния желудка и двенадцатиперстной киш­ки при диагностике язвенной болезни широко применяется и метод двойного контрастирования.

В последние годы в клинической практике получает широкое распространение методика двухфазного исследования, заключающаяся в сочетанном применении двойного контрастирования желудка.

Следует отметить, что, несмотря на простоту выполнения, рентгенологический метод исследования эвакуаторной функции желудка не лишен недостатков. Во-первых, полученные данные не отражают физиологических условий пассажа, во-вторых, они не могут быть подвергнуты статистической обработке, в-третьих, не позволяют осуществлять продолжительное динамическое на­блюдение ввиду небезопасности исследования.

Во время рентгеноскопии (графии) находят прямые или кос­венные признаки язв двенадцатиперстной кишки (так же как и язв желудка). К прямым признакам относятся ниша (симптом Гаудека — воспалительный вал, конвергенция складок слизистой. Косвенные признаки (включают большой слой жидкости над ба­риевой взвесью, гиперперистальтику и гипертонус желудка и двенадцатиперстной кишки, местный циркулярный спазм (сим­птом указывающего перста, симптом де Кервена), постоянную деформацию желудка и луковицы, дуоденоспазм.

Для радиоизотопного изучения моторно-эвакуаторной функции желудка при диагностике язвенной болезни применяют сканирование желудка, гастросцинтиграфию на гамма-камере, в том числе на ЭВМ — компьютерно- сцинтиграфических устройствах, непрерывную радиогастрографию. Преимущество этих способов состоит в их достаточной фи­зиологичности и точности, возможности количественной оценки двигательной активности желудка. Сущность радиоизотопного исследования заключается в даче больным стандартного завтра­ка, меченного радиоактивным препаратом, с последующей реги­страцией излучения в желудке через определенные промежутки времени: В качестве стандартного завтрака используется 150— 200 мл твердой или жидкой манной каши, содержащей 1311 — бен­гальский розовый, натрия типурат (0,2мл на 1 кг массы тела), Tc — пертехнетат (активность 40 МБ к). При сканировании желудка о его форме и положении, количестве эвакуировавшейся пиши судят по штриховым и цифровым сканограммам. Отрица­тельная сторона метода состоит в невозможности строгого со­блюдения стандартного отрезка времени каждого отдельного се­анса исследования.

Этих недостатков лишена гастросцинтиграфия. Для анализа ее результатов применяется несколько методик. McCallum et al. (1983) рассчитывают остаток изотопа в желудке через 90 мин по­сле приема жидкой пищи. У здоровых этот показатель равняется 51,8±17,4 %. Jonderko (1987) определяет средний показатель времени тран­зита радиоактивной массы по желудку, которое, по его мнению, в контроле составляет 39,3±0,27 мни.

Однако наиболее полную характеристику состоянию моторно-эвакуаторной функции желудка при гастросцинтиграфии дает определение времени начала эвакуации половинного време­ни.

При непрерывной радиогастрографии определяют время полувыведения  меченого завтрака в минутах, процент остаточной активности через 1 ч, степень опорожнения желудка по­сле активной 10-минутной ходьбы и по истечении 1-часового ис­следования. Кроме того, вычисляют процент эвакуации из же­лудка в каждом из 20-минутных промежутков. По данным А. К. Мирзаева (1989), у здоровых людей при радиогастрографии наибольшая часть меченого жидкого завтрака (34,1 ± 1,2 %) эва­куируется в первые 20 мин, после чего опорожнение желудка происходит более медленно, но порционно.

Длительное время считалось, что осмотреть органы, содер­жащие газ, с помощью ультрасонографии (эхо-, сонография, ультразвуковое исследование) нельзя, так как ультразвуковые волны полностью от него отражается и поэтому для диагностики язвенной болезни УЗИ не годится. В последующем оказа­лось, что в норме любой отдел желудочно-кишечного тракта при ультразвуковом исследовании выглядит в виде свободной от эхо-сигналов периферии, окружающей наподобие ободка плотные эхо-структуры в центре. Об их происхождении существуют две точки зрения. Согласно первой из них, плотные, центральные эхо-сигналы образуются от слизистой и спавшейся полости, содер­жащей небольшое количество слизи, Эхо-свободная периферия формируется за счет стенки полых органов в большей степени ее мышечным слоем (Veh et al., 1981). В соответствии со второй точкой зрения сильные эхо-сигналы в центре возникают вследст­вие существования разницы в сопротивлении между стенкой и полостью кишки (Lutz et al., 1976),

Подготовка к УЗИ при язвенной болезни: перед ультразвуковым исследованием желудка пациенты в течение 3 дней соблюдают бесшлаковую днету, принимают по 1 г З раза в день активированный уголь, а накануне, за 10-12 ч до исследования — слабительное. Ультрасонография выполняется натощак. Непосредственно перед ней больному вводится спазмо­литик, а в процессе эхографии пациент выпивает 500-600 мл дегазированной воды. Однако при целенаправленной оценке функ­ции выходного отдела желудка исследование может проводиться после легкого завтрака. Помимо него, за 10-15 мин до УЗИ об­следуемый принимает дополнительный завтрак, например 50 г сухого риса и 300 — 500 мл жидкости. Кардиальная часть и свод желудка сканируются в положении на левом боку, его тело и угол — сидя, привратник — на правом боку.

При УЗИ желудка чаще виден антральный от­дел из-за его расположения за левой долей печени, которая в данном случае является акустическим «окном». Неизмененный антрум на продольных сечениях выглядит как образование ок­руглой формы с четко контурируемым нешироким эхо-свободным кольцом по периферии. В случае наличия в желудке содер­жимого прослеживаются перистальтика и эвакуация желудочно­го содержимого в кишечник.

С помощью УЗИ могут быть получены данные о нали­чии перфорации полого органа; газ в поддиафрагмальном или в подпеченочном пространствах, скопление жидкости в отлогих местах брюшной полости.

Более информативным вариантом УЗИ желудка является ультразвуковая эндоскопия, позволяющая четко дифференциро­вать четыре слоя желудочной стенки.

К ультразвуковым признакам язвы двенадцатиперстной киш­ки относятся утолщение ее стенки в зоне локализации язвенного Дефекта, заполнение эхогенным содержимым язвенного кратера, гипоэхогенная структура околоязвенных инфильтративных изменений стенки. У больных с пилородуоденальным стенозом в пилородуоденальной области определяется округлое не содер­жащее эхо-сигналов периферическое кольцо (мышечный слой стенки желудка и двенадцатиперстной кишки), окружающее плотную эхо-структуру (слизистая и суженный канал привратни­ка). Эвакуация из желудка замедлена.

Помимо вышеприведенных, при целенаправленной диагностике язвенной болезни в ряде случаев могут приме­няться также баллонокинезография (позволяет оценить моторику желудка и двенадцатиперстной кишки), метод от­крытого катетера (информирует о величине давления в полых ор­ганах и таким образом о состоянии их двигательной активности), методы изучения регионарного кровообращения в желудке и двенадцатиперстной кишке (по водородному клиренсу, реогастрография, лазерная допплеровская велосимметрия, интрагастральная реоплетизмография, термография.

Диагностика язвенной болезни должна обяза­тельно включать цитологическое и гистологическое исследова­ние биоптатов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки с целью обнаружения Helicobacter pylori (изменение окрашивания биоптатов при цветовой рН-метрии; определение экскреции мо­чевины, меченной изотопом; измерение содержания меченого углерода диоксида в выдыхаемом воздухе и т. д.).

Дифференциальная диагностика язвенной болезни. Клинические проявления, свойственные язвенной болезни, наблюдаются при желчнокаменной болезни, хроническом холецистите, хроническом панкреатите, первнчно-язвенной форме рака желудка п т. д.