Из всего многообразия существующих способов изучения желудочной секреции в хирургии наиболее часто применяются фракционио-аспирационный метод и внутрижелудочная рН-метрия.
Сущность фракционно-аспирационного метода заключается в получении желудочного содержимого через тонкий резиновый зонд толщиной около 5 мм, диаметром 2-3 мм и длиной 1,2-1,5 м, который заглатывается пациентом натощак после 14-часового голодания на глубину 55-65 см от резцов. Сразу же После введения зонда из желудка извлекается все его содержимое (тощаковая порция). Затем в течение одного часа производится забор базальной порции (часовая базальная секреция) и энтерально или парентерально вводится раздражитель секреции с последующей аспирацией стимулированной порции желудочного сока (часовое напряжение стимулированной секреции).
Существуют два способа аспирации желудочного сока. Согласно первому нз них, забор желудочного сока проводится через каждые 15 мин. Согласно второму» желудочный сок забирается в два отдельных сосуда: до и после введения стимуляторов (П. Я. Григорьев, 1986). Общепризнано, что наиболее полный забор желудочного сока может быть достигнут путем применения непрерывной аспирации при вакууме 50-60 мм рт. ст. В качестве стимуляторов секреции применяются энтеральные и парентеральные раздражители. Парентеральная стимуляция секреции осуществляется гистамином, гисталогом, пентагастрином и инсулином.
Методики энтеральной стимуляции кислотопродукции просты в выполнении. Однако они дают лишь суммарное представление о состоянии секреции. При использовании энтерального раздражителя стимулирование кислотной секреции начинается спустя 25 мин после его введения. Поэтому желудочный сок, полученный в интервале времени от окончания забора базальной порции и в течение 25 мин после введения стимулятора секреции, в расчет кислотопродуцирующей функции не берется.
В клинической практике наиболее часто применяется паренрентерально вводимые раздражители позволяют изучить желудочную секрецию по ее фазам. Так, секреция в ответ на введение инсулина отражает нервно-рефлекторную фазу деятельности желудочных желез, а гистамина, гисталога, пентагастрина — гормональную.
Кроме гистамина, для субмаксимальной и максимальной стимуляции желудочной секреции предложен менее токсичный препарат гистолог.
Для изучения II фазы желудочной секреции применяется также синтетический аналог гормона гастрина — пентагастрин. По сравнению с гистамином пентагастрин не оказывает общего воздействия на организм. Препарат вводится подкожно (внутримышечно) а виде 0,25 % раствора в дозе 6 мкг/кг. Это соответствует максимальной гистаминовой стимуляции. После введения пентагастрина секреция интенсивно нарастает в течение первых 10мнн, достигает максимума через 20-30 мин.
Для изучения сложнорефлекторной фазы секреции разработан инсулиновый тест (Hollander, 1946). Он основан на передаче желудку, исключительно по блуждающим нервам, возбуждения центров гипоталамуса при снижении уровня сахара крови ниже 2.77 ммоль/л под действием внутривенного введения инсулина (0,2 ЕД/кг). Однако при проведении теста следует иметь в виду, что стимулирующее влияние на фундальные железы инсулиновой гипогликемии осуществляется не только прямо по вагусным волокнам, но и опосредованно через гастрин. Высвобождение последнего также обусловлено вагусной импульсацией, идущей к антральному отделу. Гипогликемия наступает через 30 мин после инъекции инсулина. Забор желудочного сока продолжается в течение 2 ч. За это время собирается восемь 15-минутных порций. Бели в процессе исследования сахар крови остается выше 2.77 ммолъ/л, то тест считается недостоверным.
Гипогликемия является мощным раздражителем ядер блуждаюших нервов. Однако ее плохо переносят больные гипертонической болезнью, атеросклерозом. В связи с этим при наличии указанных заболеваний инсулиновый тест рекомендуется выполнять под контролем ЭКГ. При появлении признаков нарушения коронарного кровообращения или развития гипогликемической комы исследование прекращается. Больным внутривенно вводится 20-40 мл 40 % раствора глюкозы с 10 мл 10 % раствора эуфиллина.
Н. М. Бондаренко с соавт. (1991) усовершенствовали методику теста Холландера путем дополнительного внутримышечного введения при проведении пробы 0,5-1 мл 5 % раствора орнида, Сочетание препаратов потенцирует эффект искусственной гипогликемии за счет уменьшения влияния симпатической части вегетативной нервной системы на кислотообразование. Однако у больных с гипотензией (АД ниже 100/55 мм рт. ст.) введение орнида в указанных дозах может вызвать дальнейшее снижение АД.
Тест Холландера наиболее часто применяется для оценки полноты ваготомии. В литературе приводится 18 критериев интерпретации тест. Большинство авторов результаты пробы Холландера оценивают по критериям М. И. Кузина с соавт. (1986).
Описанные выше методы анализа секреторной функции желудка основаны на раздельном изучении фаз желудочной секреция. Для одновременной оценки секреции разработана двойная гистамии-инсулиновая проба (3. Маржатка, 1967). Сущность пробы заключается в том, что вначале определяют базальную секрецию, а затем проводят максимальную гистаминовую стимуляцию по А. Кау. После ее окончания внутривенно вводится инсулин (0,2 ЕД/кг) и в течение 15 мин исследуется характер секреторной реакции.
В полученных при фракционно-аспирационном методе исследования порциях желудочного сока определяют объем секрета, концентрацию и дебит соляной кислоты и протеолитических ферментов. При необходимости в желудочном соке изучают содержание компонентов слизи, желчи и других веществ.
Разделение кислотности желудочного сока на общую, свободную и связанную ставится в настоящее время под сомнение, хотя является традиционным. Считается, что общая кислотность желудочного сока характеризует уровень кислотообрзования, который зависит от количества функционирующих о б кладочных клеток. Связанная соляная кислота отражает содержание в желудочном соке слизи, а также белковых субстанций, обладающих буферными свойствами, и обозначает ее часть, диссоциированную на ионы водорода.
Кислотность желудочного сока определяется путем титрования с применением индикаторов фенолфталеина (на общую кислотность). Наиболее полно состояние кислотообразующей функции желудка отражает дебит соляной кислоты, т. е. ее продукция в единицу времени.
На основании сопоставления величии ВАО и МАО Ю. И. Фтизон-Рысс (1972) выделил шесть типов желудочной секреции: нормальный, гипореактивный, пангипохлоргидрический, гиперреактивный, гиперпариетальный, пангиперхлоргидрический.
При нормальном типе секреции отношение ВАО к МАО составляет 1:6. Абсолютные показатели как базального, так и стимулированного кнслотообразования близки к таковым у здоровых.
Гипореактивный тип характеризуется снижением базальной продукции соляной кислоты при малоизмененной максимальной. Этот тип кислотопродукции свидетельствует о функциональном торможении и снижении реактивности обкладочных клеток.
Пангипохлоргидрический тип является следствием уменьшения массы обкладочных клеток, что проявляется низкими значениями базальной и максимальной секреции.
При гиперреактивном типе вследствие повышенной нейрогуморальной стимуляции обкладочные клетки избыточно реагируют даже на слабые раздражители, в результате чего наблюдается значительное повышение ВАО при нормальных или несколько увеличенных показателях МАО (ВАО : МАО = 1:2).
Гиперпариетальный и пангиперхлоргидрический типы обусловлены гиперплазией обкладочных клеток. При гиперпариетальном типе наблюдается повышение МАО при нормальном ВАО (ВАО:МАО — 1:10-1:12). Пангиперхлоргидрический тип сопровождается увеличением как базальной, так и стимулированной секреции (ВАО : МАО =1:3 — 1:4).
Кислотопродуцирующая функция желудка может изучаться и путем определения ночной или суточной желудочной секреции (НЖС, СЖС). Тест определения НЖС позволяет изучать сложнорефлекторную фазу секреции. При проведении теста кислотность желудочного сока определяется непрерывно в течение 12 ч (с 9 ч вечера до 9 ч утра). Показатели НЖС до 20 ммоль свободной соляной кислоты считаются нормой, от 20 до 40 ммоль умеренным повышением НЖС, от 40 до 70 ммоль — высокой НЖС, а более 70 ммоль — очень высокой НЖС.
Установлено, что если у здоровых во время сна выделение желудочного сока снижается, то при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки за ночь продуцируется около 1 л желудочного сока с высокой концентрацией свободной соляной кислоты. Наиболее существенно желудочная секреция повышается в период ночных болей. При язвенной болезни желудка объем ночной желудочной секреции в 2 раза превышает его у здоровых, однако в период сна все же снижается.
Таким образом, фракционно-аспираиионный метод позволяет оценивать состояние желудочной секреции во времени. Вместе с тем при этом способе изучается общая смесь секрета кислотообразующих и кислотонейтрализующнх желез желудка. Метод не дает сведений о пристеночном pH, кислотонейтрализующей функции антрума. Он рассчитан на определение количества свободной соляной кислоты лишь при pH 2,5 и меньше. Точность метода снижается при наличии в желудочном секрете крови, желчи, ускорении моторики желудка, при нарушении техники титрования и приготовлении необходимых реактивов. Этих недостатков лишена внутрижелудочная рН-метрия.
Внутрижелудочная рН-метрия предложена в 1915 г. McCledon. В ее основе лежит представление о том, что желудочный сок является ионным раствором, в котором на поверхности разноименных электродов происходят химические процессы, сопровождающиеся возникновением разницы потенциалов и электродвижущей силы. Величина последней зависит от концентрации ионов водорода в электролите, т. е. от pH среды.
Внутрижелудочный pH можно определить беззондовым (радиотелеметрическим) и зондовым методами. При первом из них pH измеряется с помощью радиопередатчиков (радио капсула, эндораднозонд и др.). Продвигаясь по желудочно-кишечному тракту, радиопередатчик дает сведения о pH, давлении, и температуре окружающей среды. Однако радиотелеметрия не позволяет одновременно измерять pH в разных отделах желудочно- кишечного тракта. Для проведения радиотелеметрии необходима сложная аппаратура. В ряде случаев возникают трудности и в определении места расположения капсулы.
При зондовом способе измерения pH в желудок вводится специальный зонд конструкции Е. Ю, Лннара. В торцевой части зонда н на 11 см проксимальнее крепятся электроды. В желудке дистальный электрод располагается в области антрума, а проксимальный в теле органа.
Абсолютных противопоказаний к рН-метрии желудка нет. Относительные противопоказания это ишемическая болезнь сердца, стенокардия, гипертоническая болезнь 2-3 стадии, аневризмы грудного отдела аорты, пороки сердца в стадии декомпенсации, печеночно-почечная недостаточность, сахарный диабет с тяжелым течением, дивертикулы пищевода, острые заболевания органов желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции, недавно перенесенные пищеводно-желудочные кровотечения.
Наиболее часто внутрижелудочная рН-метрия выполняется по методу Е. Ю. Динара с регистрацией pH натощак, базального и стимулированного. Правильное положение зонда в желудке контролируется рентгенологически. В качестве стимуляторов секреции применяются субмаксимальные и максимальные дозы гистамина, пентагастрин и инсулин.
На основании расшифровки данных рН-метрии по концентрацию Н+ в теле желудка в базальной порции секрета определяют тип кислотообразования и желудочную среду натощак, В стимулированном периоде оценивают уровень кислотообразования. В обоих периодах анализируют состояние нейтрализующей функция антрального отдела (Ю. М. Ковалив с соавт., 1989). При pH 0,9-3 говорят о непрерывном типе кислотообразования, а при pH 3,1-5 — об инертном. Желудочная среда натощак характеризуется как сверхкислая (pH 0,9-1 ,2), гиперацидная (pH 1,3-1,5), нормацидная (pH 1,6-2), гипацидная (pH 2,1-3,5), субацидная (pH 3,6-6) и анацидная (pH выше 6). При pH 0,9-1,1 уровень кислотообразования считается повышенным, при pH 1,2-2 — средним, при pH 2,1-3,4 — гипацидным, при pH 3,5-5 сниженным. pH 5,1-7 указывает на отсутствие образования соляной кислоты. pH антрального отдела желудка 1,5 и ниже свидетельствует о декомпенсации нейтрализующей функции антрума, 1,6-2 — о субкомпенсированиой, а 2,1 и выше — о компенсированной функции.
При помощи внутрижелудочной рН-метрии проводятся простой и двойной щелочные тесты. Их сущность заключается в определении времени восстановления реакции среды до pH 4 или до исходного уровня после приема больными 25 мл 4 % раствора натрия бикарбоната: В норме после однократного введения в просвет желудка соды восстановление pH среды происходит в течение 25-30 мин. При двойном щелочном тесте через 5-10 мин после возвращения pH к исходным величинам соду вводят повторно. По времени восстановления pH после повторного приема щелочи судят о степени истощения и функциональных резервах желудочных желез.
Разработана и экспресс-методика внутрижелудочной рН-метрии, заключающаяся в определении pH среды по протяженности желудка с помощью специальных двух измерительных микрозондов (В. Н. Чернобровый, 1990). Регистрация параметров pH производится через каждый 1 см при медленном (1 см в течение 20-30 с) продвижении зонда в желудок, начиная с уровня пищеводно-кардиального перехода и заканчивая выходом из желудка. Допускается регистрация показателей pH и при обратном продвижении зонда. Для оценки результатов рН-метрии величины pH распределяются на пять функциональных интервалов: pH 7- 7,5 (анацндность), pH 3,6-6,9 (выраженная гипоацидность), pH 2,3-3,5 (гипоацидность), pH 1,6-2,2 (нормоацидность), pH 1,3-1,5 (гиперацидность), pH 0,9-1,2 (выраженная гиперацидность).
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.