Малоинвазивная хирургия молочной железы

Давно разрабатываются операции малоинвазивной хирургии молочной железы, которые сохраняют молочную же­лезу и делают малозаметным дефект при лечении малых форм рака молоч­ной железы. Для этого используются операции квадрантэктомии, сегментэктомии, при этом производится первичная или вторичная пластика лоскутами мышц, взятыми из прямой мышцы живота или широкой мышцы спины. Появились ра­боты  об использовании для резекции железы и подкожной мастэктомии субареолярного доступа. При этом обеспечивается достаточная радикальность операции и хороший косметический эффект. В России Емелья­нов СИ., Карташова А.Ф. в 2000 г. описали малоинвазивную технику операции при раке молочной железы с выполнением подмышечной лимфодиссекции.

Что касается доброкачественных поражений молочной железы, малоинвазивные доступы и методы операции при этих заболеваниях стали предлагаться с 1997 года.  При этом как правило использо­вался подмышечный доступ с применением 12мм, 5мм и 2мм троакаров, с со­зданием пространства путем введения углекислого газа. Удалялись образова­ния молочной железы диаметром до 5 см, в 4 случаях операции выполнялись одновременно с двух сторон. Мы не нашли описания малоинвазивных опера­ций при доброкачественных заболеваниях молочной железы в отечественной литературе.
Мы обладаем опытом 16 малоинвазивных операций на молочной железе, выполненных по пово­ду фиброаденом (12), липом (2) и кист (2) молочной железы.

Техника малоинвазивной операции на молочной железе.

Мы использовали три стандартных доступа к молочной железе.

Субареолярный доступ

Наиболее часто применяли субареолярный доступ (9 больных). Этот доступ мы считаем основным при локализации очага во внутренних квадрантах, в об­ласти соска. При этом разрез производится по краю сосковой линии, длина разреза 1,5-2,5 см. После рассечения кожи подкожная клетчатка отсепаровы- вается во все стороны, при этом размеры кожной раны увеличиваются. Уста­навливаются специальные крючки с дымоотсосом и эндоскопом, обеспечива­ющие видимость в операционном поле. Мы одинаково часто проводили опера­ции с помощью ультразвуковых ножниц и с помощью электроножниц. При этом во всех случаях операции проходила в «сухом» операционном поле. Выделяется сегмент железы, полежащий удалению, вместе с опухолью. Намечается ли­ния удаления железы справа и слева от очага, в области соска. После рассечения ткани железы становится видна фасция, покрывающая большую грудную мышцу. Поэтапно выделяется удаляемая ткань и коагулируются сосуды. После окончания выделения сегмент выводится в рану и извлекается.

Второй доступ — субмаммарный, используется при локализации образова­ния в нижних сегментах железы, в их переферических отделах и при достаточ­но больших размерах желез. При этом используется разрез в складке кожи под молочной железой. Длина разреза 2-3 см. Техника операции и удаления сег­мента железы аналогична описанной выше.

Третий доступ — субаксиллярный, располагается в подмышечной впадине, на достаточной расстоянии от молочной железы. Показанием к этому доступу яв­ляются образования, расположенные в наружных квадрантах молочной желе­зы. При этом производится разрез кожи в поперечном направлении длиной 2 см, в подкожной клетчатке создается тоннель по направлению к новообразова­нию, в тоннель вводится тубус с эндоскопом. После создания доступа к молочной железе создается рабочее пространство. Как правило, для этого используется еще один рабочий инструмент диаметром 3 мм и инсуффляция газа. Возможно использование микролифтинга, опи­санного в главе по хирургии липом. После создания рабочего пространства ножницами производится выделение удаляемой части молочной железы.

Как правило, удаление части железы происходит бескровно и дренирование в послеоперационном периоде не требуется. При больших размерах удаленной ткани мы предпочитаем производить дренирование полости через отдельный прокол (или через тоннель) с установкой дренажа для активнуой аспирации.

Все операции прошли успешно с полным удалением образования. Размеры удаленных образований колебались от 8 мм до 4 см, составляя в среднем 1,8 см. При небольших размерах образований производилась их интраоперационная ультразвуковая верификация и пункция тонкой иглой для обнаружения. Этот прием значительно облегчает обнаружение малых образований при малоинва- зивном доступе. Продолжительность операции в среднем составляла 40 минут. При выполнении тоннельного доступа из подмышечной впадины длительность операции увеличивалась, составляя от 1 до 2,5 часов. Операции проводились как под местной анестезией, так и под общим обезболиванием. В 3 случаях наблюдались гематомы зоны операции, которые лечились консервативно. Дру­гих осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не было. Космети­ческие результаты операции оценены у 12 больных как отличные, у 4 — как хо­рошие.