Гепаторенальный синдром

Печень и почки неразрывно связаны между собой. Антитоксическая функция печени, являющаяся одной из главных среди прочих функций ее, и выделительная функция почек — физиологические процессы, дополняющие друг друга. Печень разрушает яды, почки их выделяют или, вернее, выделяют остатки менее ядовитых продуктов, получающихся в результате обезвреживающей деятельности печени. Однако почки являются не только органом выделительным, но и дезинтоксикационным, играющим активную роль в обеспечении водно-электролитного равновесия в организме.

Клинические наблюдения показывают существование частых нарушений функции печени в той или иной степени при заболеваниях почек – гепаторенального синдрома. Вместе с тем приходится отмечать усиление выделительной функции почек при заболеваниях печени, а при тяжелых поражениях печени выделительная функция почек может значительно страдать (резкое снижение величины почечного кровотока, понижение фильтрационно-реабсорбционной функции почек). Всякая острая недостаточность печени проявляется одновременно и недостаточностью почечного аппарата, это тяжелое состояние рассматривают в виде гепаторенального синдрома.

Условия, определяющие печеночно-почечную зависимость, лежат в филогенезе и анатомо-физиологических особенностях этих двух органов. Это находит своеобразное клиническое выражение и течение при содружественном и последовательном вовлечении этих органов в тот или иной болезненный процесс.

Симптомы гепаторенального синдрома

Клиническая картина острой печеночно-почечной недостаточности наиболее ярко выражена после операций.

Среди гладко протекающего послеоперационного периода, не предвещающего какого-либо осложнения, и при полном благополучии со стороны операционной раны вдруг состояние больного резко ухудшается. У больного появляется диспноэ, частый пульс при умеренном подъеме температуры. Возникает легкий метеоризм, возбужденное состояние, рвота. Изо рта запах ацетона (печеночный ацидоз). У некоторых больных появляется легкая желтуха, постепенно усиливающаяся. Довольно быстро наступает прогрессирующая олигурия, хотя больной получает достаточное количество жидкости. Моча низкого удельного веса содержит цилиндры, белок, эритроциты. Иногда в моче находят кристаллы лейцина и тирозина. Иногда ранний послеоперационный гепаторенальный синдром проявляется с самого начала резко выраженной гиперпирексией: температура поднимается до 39,5—42°. Азотемия с каждым днем усиливается, достигая высоких степеней (300 мг%), а количество мочевины, выделяемое с мочой, уменьшается. Внутривенная проба на синтез печенью гиппуровой кислоты указывает на резкое угнетение обезвреживающей функции (0—15% нормы). В крови обычно умеренный лейкоцитоз. Могут возникнуть кровотечения из слизистых оболочек. При снятии швов иногда отмечается замедленное заживление операционной раны (частичное или полное расхождение краев). В последующем олигурия все прогрессирует, наступает анурия, затем коматозное состояние и смерть.

Иногда с самого начала в клинической картине гепаторенального синдрома преобладают симптомы ренальной уремии (ренальный ацидоз). На первый план выступают сонливость, головокружение, анорексия, головная боль, тошнота, атония желудочно-кишечного тракта, а затем следует анурия и тяжелое коматозное состояние. Иногда в клинике позднего гепаторенального синдрома наслаиваются симптомы воспалительного процесса в области операционной раны, в почке, однако этот процесс не является решающим в патогенезе «печеночной смерти». У одних больных симптомы острой печеночно-почечной недостаточности достигают кульминационной высоты на 3—5 день, у других — на 8—10-й день послеоперационного периода.

По прошествии 6—9 дней от начала развития гепаторенального синдрома состояние больного постепенно улучшается: желтушная окраска кожи и склер, уменьшается, азотемия снижается, диурез нарастает, принимая часто характер полиурии.

Диагностика гепаторенального синдрома

Начинающуюся недостаточность печени можно обнаружить на основании общеклинического обследования больного и при помощи исследования нескольких отдельных функций печени, если сделать это позволяет состояние больного. Исследовать следует те печеночные функции, которые особенно чувствительны к данной вредности или особенно страдают при данном заболевании. В хирургической практике при подозрении на гепаторенальный синдром применяются пробы на уробилинурию, степень билирубинемии, синтез печенью гиппуровой кислоты, пробы, отображающие нарушенный белковый обмен и нарушенный синтез протромбина. Знание степени диуреза и концентрации мочи, степени азотемии, а также тех или иных патологических элементов в моче позволяет установить возникающую у больного недостаточность почек.

Олигурия, обусловленная острой недостаточностью почек, является убедительной для диагноза тогда, когда исключено механическое препятствие к пассажу мочи, когда отсутствует артериальная гипотония и не имело места недостаточное введение воды в организм.

Большое значение для ранней диагностики имеет обнаружение у больного расстройств водно-электролитного равновесия, сказывающихся в тошноте, рвоте, отеках, увеличении веса тела — в симптомокомплексе «отравления водой».

Среди нарушений водно-электролитного равновесия при гепаторенальном синдроме особое значение для предотвращения серьезных осложнений со стороны сердечной деятельности имеет своевременное распознавание гипо- или гиперкалиемии. Интоксикация калием может достичь в течение 5—6 дней столь большой степени, что наступает смерть от паралича сердца. Электрокардиограмма выявляет эти нарушения. Так, при гипокалиемии при концентрации в сыворотке калия ниже 3 мэкв/л на электрокардиограмме имеется удлинение Q — Т, снижение S — Т и снижение амплитуды и уширение зубца Т. При гиперкалиемии, когда уровень калия в сыворотке выше 5,5 мэкв/л, отмечается на электрокардиограмме высокий острый зубец Т, снижение S — Т, уменьшение в размере с полным исчезновением зубца Р и удлинение Q — R — S и Р — R интервалов.

Лечение гепаторенального синдрома

Лечение острой печеночно-почечной недостаточности состоит из:

• проведения мероприятий, которые могут приостановить или ослабить расстройства общей и печеночно-почечной гемодинамики (аноксии), а также предотвратить пагубное влияние на почки и печень токсических агентов;
• поддержания по возможности нормального объема и химического состава, а также кислотно-щелочного равновесия жидкостей тела и устранения до минимума распада тканей как во время олиго-анурической, так и полиурической стадии;
• использования мер, способных временно, в известной степени, заменить нарушенную функцию печени и почек, главным образом в отношении выведения из организма продуктов обмена и тканевого распада.

Если олигурия при гепаторенальном синдроме сопровождается артериальной гипотонией и у больного имело место во время операции значительное падение артериального давления, причем это падение было некратковременным, то следует предпринять, и как можно раньше, гемотрансфузию, чтобы поддержать кровообращение во всем организме на должной высоте и тем самым улучшить кровообращение в печени и почках.

Поскольку при гепаторенальном синдроме, приводящей к анурии, имеет место резкое повышение интерстициального почечного давления, способствующего усилению аноксии, понятна опасность введения в организм больного большого количества жидкости. При гипергидратации симптомокомплекс «отравления водой» является общепризнанным. Очень важно определить тип нарушения водно-солевого равновесия. Опыт показывает, сколь пагубной может быть тенденция к введению больным большого количества жидкости при ряде патологических состояний и особенно при остром гепаторенальном синдроме. Назначение жидкостей должно основываться на определении баланса воды с учетом образования последней в результате катаболизма тканей. При необходимости введения больному большого количества жидкостей (физиологический раствор поваренной соли, изотонический раствор виноградного сахара) последнее должно проводиться под контролем взвешивания больного. Однако больной не должен быть обезвожен, и поэтому следует заботиться о достаточном введении ему жидкостей, не забывая, что печеночно-почечная недостаточность предрасполагает к гипергидратации.

Поскольку у больного имеют место глубокие функциональные нарушения печени, надо вводить вещества, повышающие ее обезвреживающую деятельность, в частности препараты, содержащие глицин, виноградный сахар с витаминами.

Для того чтобы избежать дегидратации, следует вводить больному внутривенно ежедневно инфузионные растворы для поддержания на должной высоте водного баланса. Определение концентрации натрия и хлора в сыворотке позволит более точно установить потребность в соли.

Питание

Из пищевого рациона необходимо исключить белок, так как прием его будет сопровождаться накоплением небелково-азотистых шлаковых продуктов, кислот и калия, которые не могут быть выведены из организма. Установлено, что во время голодания энергия вырабатывается при распаде жира и тканевого белка; этот распад тканевого белка достигает 1 г на 1 кг веса в день с образованием приблизительно 165 мг небелково-азотистых шлаков и соответствующего количества кислот и воды. Так как углеводы оказывают тормозящее действие на скорость эндогенного белкового использования, то углеводистая пища будет тормозить распад тканевого белка. Это будет не только задерживать азотемию, но, что более важно, замедлять нарастание содержания калия в сыворотке и накопление кислот и других продуктов распада в организме. Введение глюкозы устранит кетоз и снизит эндогенный белковый распад приблизительно наполовину. Если все же необходимое число калорий для больного будет дано в безбелковой диете, эндогенный белковый распад можно снизить до 1/3 обычного уровня.

Поскольку в развитии анурии имеет большое значение рефлекторно-вазомоторный компонент, то, естественно, заслуживает особого внимания применение околопочечной новокаиновой блокады или внутривенного введения раствора новокаина, при этом лишь в самых ранних стадиях заболевания. Поздняя (запоздалая) блокада может оказаться не только бесполезной, но и вредной.

В последнее время появились сообщения о весьма благоприятных результатах внутриаортального введения раствора новокаина в лечении анурии, обусловленной острой гепаторенальной недостаточностью, тогда как произведенные до того паранефральная блокада и внутривенное введение новокаина были совершенно неэффективны.

Доминирующий фактор в развитии анурии при гепаторенальном синдроме — аноксия, диктует настоятельную необходимость применения оксигенотерапии. Наиболее целесообразным путем введения кислорода в организм больного (помня, что он находится в весьма тяжелом состоянии) является подкожный; ежедневное введение под кожу бедер по 1 л кислорода будет легко переноситься больным.

В ранних стадиях гепаторенального синдрома, когда кардинальным симптомом является анурия в результате почечной аноксии, показана декапсуляция почек. Ее следует производить как можно раньше, уже в первый день развития анурии, в генезе которой имеет место или подозревается повреждение канальцевого аппарата почек, сопровождающееся большим отеком межуточной ткани почки и повышенным интраренальным давлением. Декапсуляцию предпочтительно сопровождать трансфузией крови на операционном столе.

В течение всего периода гепаторенальной недостаточности при гепаторенальном синдроме (олигурия, анурия, последующая полиурическая стадия) необходимо периодически производить электрокардиографию для выявления возможных изменений со стороны сердца от гипо- или гиперкалиемии. При установлении гипокалиемии следует больному внутривенно вводить 20—40 мэкв калия на 1 л со скоростью, не превышающей 20 мэкв в 1 час. Нарастающее повышение концентрации калия во внеклеточной жидкости является весьма опасным моментом, которого нужно избегать во время острой почечной недостаточности, особенно при кардиотоксическом действии. Концентрация свыше 7 мэкв калия считается опасной. При гиперкалиемии необходимо вводить глюкозу с инсулином и кальций, что предотвратит кардиотоксическое действие калия. Лучший эффект можно ждать от применения искусственной почки или от перитонеального диализа.

При первых симптомах азотемии и уремии при гепаторенальном синдроме необходимо приступить к желудочному или кишечному лаважу (длительное промывание); предпочтения заслуживает первый. С целью выведения из организма токсических продуктов (азотистых шлаков), элиминирующихся в большом количестве при острой печеночно-почечной недостаточности желудочно-кишечным трактом, следует производить частые промывания желудка содовым раствором. Целесообразнее это делать при помощи дуоденального зонда, оставляемого на несколько суток. Это мероприятие в комплексе лечебных мер при гепаторенальной недостаточности должно рассматриваться как весьма ценное. При желудочном и кишечном промываниях удаляется калий, вода, мочевина; не удаляется креатинин и мочевая кислота. Это единственная лечебная процедура, с помощью которой можно удалить большое количество мочевины и других токсических продуктов, а также избыточной воды из тела больного без специальных сложных аппаратов и оперативных приемов.

Гемодиализ

При нарастании азотемии, уремии, прогрессирующей блокаде печеночно-почечного аппарата при гепаторенальном синдроме показан гемодиализ, осуществляющийся при помощи аппарата искусственной почки. В таких случаях гемодиализ может играть очень важную, а подчас и решающую роль. Путем гемодиализа при гепаторенальном синдроме удается восстановить функцию почек примерно у половины леченых больных. Говоря о лечении уремии, необходимо подчеркнуть, что на глубину ее оказывают влияние не столько азотемия (уровень мочевины или небелкового азота сыворотки крови), сколько резкие нарушения в объеме и составе жидкостей тела, нарушения водного и электролитного баланса, что как раз может быть нормализовано с помощью гемодиализа.

Что касается внутрибрюшинного диализа, то он не получил широкого применения. Этот метод с успехом применял хирург из Каменца-Подольского К. А. Великанов. Перитонеальный диализ имеет некоторые преимущества перед гемодиализом лишь в том отношении, что он не требует специальной аппаратуры и больной не подвергается гепаринизации. Однако перитонеальный диализ менее эффективен, менее точен и менее удобен, чем гемодиализ, он противопоказан больным, недавно перенесшим операции на органах брюшной полости, с ранением живота, больным перитонитом. Портальная гипертония также является противопоказанием для перитонеального диализа.

Приведенный комплекс мероприятий при гепаторенальном синдроме необходимо применять своевременно, так как при значительных дегенеративных изменениях в тубулярном аппарате почек и печеночных дольках нет оснований рассчитывать на успех от этих мероприятий.

В период полиурии (период диуреза) наблюдается большая потеря организмом соли, воды. Поэтому необходимо вводить большие количества соли и воды для нормального внеклеточного обмена жидкости. Хлористый натрий и вода должны вводиться в количестве, равном выделяемому почками. Объем воды, необходимый в этот период, можно вычислить по выделению мочи с учетом выделения воды при дыхании (17 мл на 1 кг веса в день). Необходимое количество соли можно определить путем анализа мочи на содержание в ней натрия и хлора. Надлежит следить за весом тела и концентрацией натрия и хлора в сыворотке крови как индикаторов потребности в соли и воде.

Окончательный период выздоровления от гепаторенального синдрома характеризуется прогрессивным снижением азотемии, которая исчезает в течение 10—20 дней. Как только восстанавливается аппетит, больной получает обычное нормальное питание.

В отношении применения антибиотиков даже при начальных симптомах острой недостаточности печени и почек следует быть осторожным и если нет особой необходимости, то антибиотики целесообразнее не назначать. Эта осторожность в применении антибиотиков должна особенно иметь место у больных, которым антибиотики назначались повторно или отмечалась повышенная чувствительность к антибиотическим препаратам.

Наблюдения над больными острым гепаторенальным синдромом, проявляющимся преимущественно симптомами почечной недостаточности, показывают, что наиболее тревожными и грозными в состоянии больного являются первые 5—8 дней анурического периода. Установлено, что с 5-го дня болезни в почках происходит рассасывание некротических участков в области дистальных сегментов нефронов с последующей активной регенерацией эпителия канальцев. Следовательно, врач должен стремиться всячески улучшить общее состояние больного, в частности восстановить кровообращение в почках, особенно в эти первые 5 дней, или создать почкам своеобразный покой, сберечь еще теплящиеся резервные силы при помощи желудочного лаважа, «искусственной почки», перитонеального диализа при гепаторенальном синдроме, т. е. максимально поддержать жизнь больного, особенно в этот наиболее тревожный период болезни. В первые дни необходимо особенно спешить оказать подлинно патогенетическую помощь больным, так как чем раньше она будет оказана, тем лучшие результаты мы вправе ожидать.

У больных, переживших этот анурический период гепаторенального синдрома, имеется нарушение функции почек с гиперазотемией и часто с выделением обильного количества слабо концентрированной мочи. Этот период может длиться несколько недель.

Прогноз при гепаторенальном синдроме

Рассчитывать на хороший прогноз при гепаторенальном синдроме можно лишь тогда, когда комплексное лечение проводится с самого начала возникновения печеночно-почечной недостаточности, т. е. когда изменения в почках и печени еще обратимы.

Вообще острый гепаторенальный синдром является тяжелым осложнением, прогноз при нем остается серьезным и далеко не всегда благоприятным. Серьезность прогноза зависит не столько от остающейся хронической печеночно-почечной недостаточности, сколько от возникновения в силу ослабления сопротивляемости организма других осложнения, особенно присоединившейся инфекции (раневая инфекция, пиелонефрит).