Заболевания периферических сосудов

Заболевания периферических сосудов (по крайней мере, в субклинической форме) присутствует, вероятно, у всех пациентов, длительно страдающих сахарным диабетом. Вместе с атеросклерозом это две основные причины заболеваний периферических сосудов.

Заболевание периферических сосудов — причина до 70% смертельных исходов при диабете 2 типа; протективная роль эстрогенов до наступления менопаузы от заболевания сосудов у женщин, страдающих сахарным диабетом, утрачивается; у диабетиков заболевание периферических сосудов может развиваться в 20 раз чаще. Патофизиология атеросклероза при диабете, вероятно, не имеет специфических особенностей и характеризуется повреждением эндотелия с последующей агрегацией тромбоцитов, отложением липидов и пролиферацией гладкой мускулатуры с образованием бляшек. Факторы риска включают курение, артериальную гипертензию, дислипидемию, патологический фибринолиз и нарушение функции тромбоцитов. Хотя некоторые из этих факторов риска намного чаще преобладают среди населения, страдающего сахарным диабетом, полное объяснение высокой распространенности заболеваний сосудов среди диабетиков остаётся невыясненным.

Считается, что распространение заболеваний сосудов нижних конечностей отличается при диабете: чаще в патологический процесс вовлекаются сосуды, расположенные ниже уровня коленного сустава. Ряд хороших исследований склонны поддерживать эту распространённую точку зрения, хотя Странднесс (Strandness) с соавторами сообщили о том, что у двух третей пациентов, страдающих диабетом и заболеванием периферических сосудов, были поражены и подколенные артерии; а Кинг (King) с соавторами выявили, что при диабете возрастает вероятность вовлечения в патологический процесс глубокой бедренной артерии. В нашем случае обследование пациентов, направляемых на ангиографию, каких-либо различий в заболеваниях проксимальных сосудов (подвздошных, бедренно-подколенных) не выявило; тем не менее, заболевания дистальных сосудов (голени) встречались среди диабетиков в два раза чаще, чем среди пациентов, не страдающих диабетом. Трудности, обусловленные распространением заболевания, могут в дальнейшем усугубиться снижением способности к образованию коллатерального кровотока; несмотря на эти проблемы, операции реваскуляризации часто успешны, хотя может потребоваться проведение более удалённого анастомоза. Действительно, в ходе исследований было показано, что долгосрочные исходы реваскуляризирующих вмешательств у пациентов, страдающих диабетом, и пациентов без такового, сходны; а в некоторых центрах сообщалось о снижении частоты ампутаций из-за увеличения числа операций по созданию обходных анастомозов.

Симптомы заболеваний периферических сосудов

У пациентов, страдающих диабетом и заболеванием периферических сосудов, может развиться ПХ (перемежающаяся хромота), но часто её присутствие незаметно; а первым клиническим проявлением могут служить язвенные дефекты стопы ишемической этиологии. Как правило, они локализуются на кончиках пальцев стопы и при отсутствии нейропатии болезненны. Стопа обычно прохладная, пульсация отсутствует; но не успокаивайтесь, если нейропатическая стопа тёплая на ощупь; наличие отёка предполагает глубокую инфекцию. Из неинвазивных методов исследования оптимально измерение ЛПИ давления. Если он меньше 0,9, это чётко указывает на наличие ишемии, но часто данный показатель может ложно завышаться из-за срединной кальцификации сосудистых стенок — феномена, нередко наблюдаемого при диабетической нейропатии. В подобной ситуации полезно доплеровское исследование волнообразной кривой кровотока, поскольку отсутствие нормальной трёхфазной волнообразной кривой указывает на наличие сосудистого заболевания. Измерение пальцевого давления обеспечивает дополнительной информацией, т.к. пальцевые артерии реже подвергаются кальцификации. Поул-тест с возвышенным положением ноги увеличивает достоверность измерения давления как лодыжки, так и пальцев, поскольку они остаются не поражёнными кальцификацией. Наконец, чрескожное давление кислорода (измеряется с помощью электродов, помещаемых на стопу) в точности отражает оксигенацию кожи и может применяться для определения степени тяжести ишемии, вероятности заживления язвы и оптимального уровня ампутации . Несмотря на все преимущества неинвазивных методов исследования, артериография (которая должна включать в себя исследование артерий стопы) остаётся «золотым стандартом» диагностики и планирования лечения. Однако использование контрастных веществ требует особой осторожности у пациентов, страдающих почечной недостаточностью, поскольку эти вещества способны спровоцировать резкое ухудшение функции почек. Если уровень сывороточного креатинина выше 200 ммоль/л, перед проведением контрастной артериографии требуется консультация нефролога.

Лечение заболеваний периферических сосудов

Известно, что такие антиагрегантные лекарственные средства, как ацетилсалициловая кислота, дипиридамол или клопидогрел снижают риск тромботических сосудистых осложнений. Было выявлено, что эти лекарственные средства приблизительно до 25% снижают смертность от сосудистых заболеваний у пациентов, страдающих ПХ . Артериальную гипертензию следует лечить до достижения целевого давления (130/80 мм рт. ст. — для пациентов, страдающих сахарным диабетом) ; лекарственным средством выбора может стать ингибитор АПФ. В результате исследования HOPE было показано, что ингибитор АПФ рамиприл снижает заболеваемость и смертность от сосудистых заболеваний среди пациентов, страдающих заболеванием периферических артерий, приблизительно до 25% . Пациентам с гиперлипидемией следует стремиться к снижению уровня холестерина. При проведении «Исследования защиты сердца» было продемонстрировано, что в результате снижения уровня общего холестерина и ЛПНП до 25% с помощью статинов уровень сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности пациентов, страдающих заболеванием периферических артерий, сокращается примерно на четверть.

Три указанных лекарственных средства оптимально применять с целью увеличения расстояния ходьбы. Два из них (нафтидрофурил и пентоксифиллин) в меньшей степени подходят для назначения. Третье и новейшее лекарственное средство — это цилостазол (плетал), проявивший свою эффективность в виде значительного удлинения максимального расстояния безболевой ходьбы среди пациентов, страдающих ПХ, как при наличии диабета, так и без такового.

Было показано, что регулярные физические упражнения улучшают состояние диабетиков, страдающих ПХ, что проявляется более чем двукратным увеличением расстояния бессимптомной ходьбы. На основании имеющихся фактов, самый эффективный режим физических упражнений — регулярная ходьба продолжительностью около 1 часа трижды в неделю, во время которой пациент ходит до появления практически максимальной боли (предпочтительно по беговой дорожке и под наблюдением опытного терапевта) иостанавливается до облегчения боли, а затем возобновляет ходьбу вновь до появления почти максимальной боли. При правильном соблюдении программы физических упражнений у пациентов, страдающих ПХ, расстояние безболевой ходьбы может значительно увеличиваться. К сожалению, комплайнс с такими пациентами часто слабый и только меньшая часть из них способны посещать контролируемые занятия физических упражнений.

Цилостазол — селективный ингибитор фосфодиэстеразы III — оказывает сосудорасширяющее, антиагрегантое и антитромботическое действие, но точный механизм его действия у пациентов с ПХ неизвестен. Суммарный анализ результатов восьми трёхфазных контролируемых клинических исследований с участием 436 пациентов, страдающих ПХ и сахарным диабетом, показал, что 216 пациентов, принимавших цилостазол (100 мг дважды в день), увеличили своё максимальное расстояние ходьбы, а также изначальное расстояние, проходимое прихрамывая, и абсолютное расстояние, проходимое прихрамывая, в значительно большей степени, чем 220 пациентов из группы плацебо. У пациентов, страдающих сахарным диабетом, не выявилось каких-либо различий по сравнению с теми, у кого диабет отсутствует и кто принимал цилостазол с целью удлинения расстояния ходьбы или повышения коэффициента участия в исследовании. Среднее изменение процентного количества максимального дистанции безболевой ходьбы по сравнению с исходным уровнем составило 53% среди пациентов, страдающих сахарным диабетом, против 60% у пациентов без диабета. Однако увеличение максимальной дистанции безболевой ходьбы среди диабетиков было немного ниже, поскольку исходное расстояние безболевой ходьбы у них также было меньше, а уровень заболеваемости сопутствующей сердечно-сосудистой патологией выше. Сведения о безопасности лечения пациентов, не страдающих сахарным диабетом, соответствовали таковым у диабетиков. Цилостазол противопоказан определённым группам пациентов, в частности, страдающим застойной сердечной недостаточностью и тяжёлой печёночной или почечной недостаточностью. Тем не менее, с целью одобрения использования цилостазола в качестве перспективного средства лечения пациентов с ПХ и диабетом, наряду с ограничениями появились бы свежие данные.

Хирургическое лечение заболеваний периферических сосудов

Показания к инвазивному лечению заболевания периферических сосудов — прогрессирующая ПХ и ишемические или нейроишемические язвенные дефекты. Возможность выполнения сосудистой реконструкции нуждается в индивидуальном рассмотрении для каждого пациента и зависит от анатомических особенностей и наличия других патологических состояний. Таким образом, решение в пользу ампутации, а не реваскуляризации для пациента, страдающего почечной недостаточностью и ишемической болезнью сердца, может быть основано на наличии существенного предоперационного риска, связанного скорее с наложением пролонгированного дистального анастомоза, чем с вероятностью близкого расположения сосуда. Однако перед проведением вмешательств на сосудах должен приниматься во внимание агрессивный операционный доступ, используемый при реваскуляризации, считающейся операцией «спасения» нижних конечностей; а также другие состояния, требующие лечения. Наконец, наличие тяжёлой инфекции стопы требует безотлагательного лечения с рассечением, дренированием и хирургической обработкой раны. Только после подавления инфекции может быть выполнена реваскуляризация.