Аденокарцинома желудка

Аденокарцинома желудка (рак) – злокачественная эпителиальная опухоль.

Этиология

Предрасполагающие факторы: хронический атрофический гастрит тип А, особенно при интестиналь­ной метаплазии, инфекции с Helicobacter pylori (гастрит тип В), Perniciosa, язва желудка, Morbis Menetrier (озлокачествление в 10%), полипоз желудка (очень редко) — при всех этих заболеваниях нужны ежегодные гастроскопии в качестве контроля.

Карциногены в питании: нитрозамины (возникают в копченой или жареной пище при воздействии кислоты желудка), экспозиция Benzpyren и Mitrostilbenen.

Курение, недостаток витаминов А, Е, С.

Наследственная предрасположенность, генетические факторы (группа крови А, национальность: жители Японии и Финляндии заболевают чаще).

Дуоденально-гастральный рефлюкс после резекции желудка (рак культи желудка через 15 лет после резекции), сама резекция как причина возникновения аденокарциномы желудка, на сегодня оспаривается.

Патогенез

Наиболее частая локализация аденокарциномы желудка в области антрум и препилорической области (50-80% случаев), на малой кривизне, в области кардии (10-25% случаев). В 90% случаев солитарные карциномы, в 10% случаев: мультицентрические.

Метастазирование:

Гематогенное метастазирование есть, как правило, при наличии распространенного рака. Направление: через V. Coronaria ventriculi к портальной вене в печень, легкие, скелет, головной мозг.

Лимфогенное: уже в слизистой оболочке (под базальной мембраной) находятся лимфатические со­суды. Аденокарциноме желудка свойственно очень раннее лимфогенное метастазирование, лимфатические сосуды лежат совместно с артериями желудка.

Регионарные лимфоузлы: перигастральные (большая, малая кривизна), вдоль A. gastrica sin., A. hepatica com., A. lienalis, A. Coeliaca и hepatoduadunale расположенные лимфоузлы. А также: парааортальные, мезентериальные, в области Ductus thoracicus (лимфоузел Вирхова: слева супраклавикулярно пальпи­руемый лимфоузел) — считаются отдаленными метастазами.

Распространение Per continuitatum: сероза (висцеральный перитонеум), мезентериум, большой сальник, толстая кишка, тощая кишка, поджелудочная железа, селезенка, почки, надпочечники, диафрагма (Т4).

Per contiguitatem (соприкосновение): париетальный перитонеум (карциноз брюшины, Т4), асцит (возможен геморрагический).

Капельное (стекающее) метастазирование: Дугласов карман, яичник(опухоль Крукенберга с перстневидны­ми клетками).

Эпидемиология: аденокарцинома желудка это 4-й по частоте рак (20% от всех карцином) человека, в Германии есть тенденция к уменьшению заболеваемости (причина: рациональное питание?), в западных странах в течение последних 20-30 лет частота заболеваемости уменьшилась вдвое; при низком социально-экономическом уровне риск заболевания статистически увеличивается. предрасполагающий возраст: больше 60 лет, мужчины заболевают немного чаще женщин (1,5:1).

Классификация аденокарциномы желудка

Ранний рак (early cancer): выпукло (тип I), поверхностно (тип II) или экскавационно (III) растущая, но не прорастающая слизистую или подслизистую оболочки опухоль (тип IV).

Распространенный рак, классификация по Borrmann, опухоль прорастает слизистую:

Тип I: полипозная карцинома

Тип II: эксульцурирующая карцинома

Тип III: эксульцурирующая карцинома, растущая по инфильтративному типу

Тип IV: диффузно-инфильтрирующая карцинома

Гистологически (по ВОЗ): аденокарциномы желудка папиллярная, тубулярная аденокарцинома, муцинозная, перстневидно-клеточная, аденосквамозная карцинома, сквамозная карцинома. Недифференцированная (градация G3 -G4).

Классификация по Lauren:

• аденокарциномы желудка интестинального типа: с преобладанием желез, чаще полипозный тип (классическая аденокарцино­ма) хороший прогноз
• карциномы диффузного типа с инфильтративным ростом в слизистой желудка — плохой прогноз

TNМ — классификация

Разница между Carcinoma in situ и ранним раком в том, что Tis не прорастает через базальную мембрану и не метастазирует. Ранний рак прорастает базальную мембрану и может иметь метастазы.

Tis = Carcinoma in situ, не разрушает базальную мембра­ну

Т1 = опухоль инфильтрирует Lam.propria mucosae или подслизистую оболочку, (соответствует ранней карциноме, не разрушает Muscularis propria)

Т2 = опухоль инфильтрирует Muscularis propria или Subserosa

Т3 = опухоль инфильтрирует серозу, не инфильтрирует соседние структуры

Т4 = опухоль инфильтрирует соседние структуры

N1 = метастазы в 1-6 регионарных лимфоузлах

N2 = метастазы в 7-15 лимфоузлах

N3 = метастазы в 15 и больше регионарных лимфоузлах

М1 = отдаленные метастазы или поражение не региональных лимфоузлов (например, мезентериальные, парааортальные, ретропанкреатические)

Симптомы

У 50% пациентов симптомы аденокарциномы желудка отсутствуют. Другие жалуются на:

• боли в животе, зависящие от пищи, отсутствие аппетита, нарастающее отвращение к мясу или другим жирным продуктам (поздние признаки)
• анемия (вследствие микрокровотечений), дегтеобразный стул и железо-дефицитная анемия, снижение трудоспособности, потеря веса, вплоть до раковой кахексии
• дисфагия: при расположении опухоли вблизи кардии.
• стеноз привратника: при раке в пилорическом отделе — чувство полноты, тошнота, рвота, боязнь приема пищи.
• асцит при перитонеальных метастазах.

Диагностика аденокарциномы желудка

Гастроскопия: локализация опухоли, множественная биопсия (7-кратная — достоверность результата 95%).

Рентген, двойное контрастирование поверхностные изменения слизистой показывает дефект наполнения (полипозной формы) или ниши (ульцерозная форма) измененный рельеф слизистой (прерывание складок), конвергенция складок (радиарно сближающиеся складки), язва в виде блюдца с окружающим валом, локальная неподвижность стенки желудка, нарушение перистальтики, стеноз привратника. При раннем раке изменения незначительны — нужна эндоскопическая диагностика.

УЗИ: метастазы прежде всего в печени (предоперационное стадирование, диагностические воз­можности: 80-90%).

ЭндоУЗИ: для диагностики инфильтрации и распространенности процесса в слизистой же­лудка.

Стадирование процесса: рентгенография грудной клетки для поиска метастазов в легких и в скелете (предоперационная диагностика) и компьютерная томография абдоминальной полости при подозрении на метастазирование в интраабдоминальные лимфоузлы.

Лабораторное обследование: опухолевые маркеры только для контроля течения аденокарциномы желудка, не для диагностики (СА19-9, СА-50, СА 72 4, СЕА).

Дифференциальная диагностика:

• язва желудка, Morbus Menetrier, синдром раздраженного желудка
• опухоли желудка (довольно редко, чаще на большой кривизне): Non-Hodgkin-Lymphome (MALT- Lymphome — ucosa-associated lymphoid tissue ассоциация с Helicobacter pylori), саркома, соединительнотканные опухоли (мезенхимального происхождения), лейомиома, аденома (озлокачествление в 20% случаев), полипы, полипоз (синдром Peutz-Jeghers), миомы, нейрофибромы, нейриномы, тератомы.

Лечение

Консервативное паллиативное лечение аденокарциномы желудка проводят для восстановления пассажа пищи: тубус или металлический стент при раке расположенном вблизи кардии (Celestin, Наring-тубус), PEG-ЗОНД (percutane endoskopische gastros­tomie) или Witzel-фистула (гастрокутанный питательный зонд), устранение стеноза с помощью лазера.

Химиотерапия: 5-FU + Cisplantin, возможно также предоперативно в качестве Downstating.

Оперативное лечение аденокарциномы желудка показано с куративной или паллиативной целью (все раки с метастазами в лимфоузлах выше Truncus coeliacus не курабельны).

Предоперационная подготовка: ЦБК и инфузионная терапия за 2 дня до операции (дополнительно к питанию per os), за один день до операции только чай, предоперационная профилактика антибиотика­ми в/в например, Ceftriaxon (Rocepin).

Радикальные операции: удаление в здоровой ткани эмпирически минимум проксималь­но 5-7 см, дистально 5 см; при диффузном раке, как правило, более 10 см (ни пилорус, ни кардия не являются препятствием для роста опухоли).

На сегодня методом выбора при аденокарциноме желудка является гастрэктомия с удалением большого, малого сальников (перигастральные лимфоузлы) + удаление лимфоузлов в области Truncus coeliacus + удаление селезенки (из-за узлов в воротах селезенки), при необходимости удаление хвоста поджелудочной железы, печени, поперечной кишки.

Возможна также субтотальная резекция 4/5 желудка + удаление малого и большого сальников + уда­ление селезенки (показана при дистальных опухолях интестинального типа).

При раке, расположенном близко к кардии необходимо удалить часть пищевода, после резекции не­обходимо восстановить желудочно-кишечный пассаж. Это делается такими методами:

замена желудка без восстановления дуоденального пассажа: Y-анастомоз по Ру с анастомозированием резецированного желудка или пищевода с Y-образной выключенной петлей тонкой кишки и ДПК (около 40 см). Анастомозирование на 10 см ниже Трейцовой связки с тощей кишкой (перистальтическая волна, направленная вниз, препятствует рефлюксу).

замена желудка с восстановлением дуоденального пассажа: при по­мощи интерпоната тощей кишки. Ппоследовательность: пищевод — то­щая кишка (длина около 40 см) – 12-перстная кишка — тощая кишка, имеет функционально лучшие результаты.

При небольших Tis и Т1 проводится эндоскопическая мукозэктомия (такое вмешательство в настоящее время только исследуется).

Паллиативные операции при аденокарциноме желудка: гастроэнтеростомия при стенозах приврат­ника (анастомозирование тощей кишки бок в бок к своду желудка, с антеро- или ретроколон, протянутой вверх, петлей тощей кишки) + анасто­моз по Брауну.

В послеоперационном периоде 5 дней инфузионная тера­пия; затем чай (6 день); затем жидкая пища; на пару приготовленная, перемолотая пища, начиная с 8-го дня; щадящее питание начиная с 10-го дня. Дренаж после 3-го дня отводится в повязку, через неделю дре­наж удаляется. Швы и скобки удаляются на 10-й день.

В замещенном желудке отсутствует Intrinsicfactor, HCl, пепсин (не выделяются панкреатические ферменты, нарушено всасывание витами­на В12), поэтому нужно заместительное введение B12 (парентерально) и ферментов поджелудочной железы (per os).

Прогноз

45% рака желудка являются резецируемыми, операционная летальность 5-10%. Зависимость от ста­дии: ранний рак, не распространенный за слизистую, пятилетняя выживаемость 95%, при распространенном раке пятилетняя выживаемость после радикальной операции 20-40%.

Осложнения:

стеноз привратника, перитонеальная карциннома с асцитом, кровотечение

Операционные осложнения:

• несостоятельность анастомоза (сегодня, благодаря современным сшивающим аппаратам редко, около 9% случаев), интраабдоминальные абсцессы.
• рецидив рака – для предотвращения нужны профилактические контрольные обследования с УЗИ и эндоскопиче­ским контролем, сначала раз в квартал, затем раз в полгода.

Профилактика аденокарциномы желудка

Важным является ранняя диагностика. Поэтому при длительных жалобах в области желудка (больше 4 недель) показана гастроскопия. У всех пациентов группы риска, обязателен ежегодный гастроскопический контроль (при необходи­мости биопсия).