Шок

Шок это несоответствие между кровенаполнением сосудов и сосудистым руслом, между нали­чием и потребностью кислорода, снижение микроциркуляции и отсюда метаболические, функциональные и структурные изменения в тканях организма.

Этиология

• дефицит объема циркулирующей крови после кровопотери (наружу или внутрь при травме, опухо­лях или операциях)
• потери плазмы, белка (ожоги)
• потери воды и электролитов (кишечная непроходи­мость, тяжелые поносы рвота)
• кардиогенный шок: манифестирующая сердечная недостаточность (при неспособности сердечной мышцы сокращаться) при распространенном инфаркте миокарда (20-40% миокарда подвержено некрозу), эмболия легких, кардиомиопатии, тампонада сердечной сумки (200-400мл жидкости в пери­карде), конструктивный перикардит, миокардит, аритмии, мерцание желудочков, электромеханиче­ская диссоциация
• анафилактический шок: вазодилятация ведет к дефициту объема циркулирующей крови (токсины, непереносимость крови медикаментов, йодсодержащих продуктов)
• септический шок ятрогенно, нозокомиальные инфекции, прежде всего грамотрицательные бактерии toxic shock syndrome (Streptococcus pyo­genes)
• нейрогенный шок: нарушение регуляции сосудистого тонуса как реакция на боль, черепно-мозговую травму, мозговые кровотечения, интоксикации

Патогенез

Порочный круг при шоке:

дефицит объема циркулирующей крови — снижение объема сердечного выброса — гипоксия и ацидоз тканей — атония сосудов — повышение проницаемости капиппяров ведет к дальнейшему дефициту объема циркулирующей крови (шоковая спираль)

Централизация: кровоснабжение головного мозга и сердца не изменяется, страдает кровоснабже­ние почек, печени поджелудочной железы, кишечника и конечностей (благодаря различному распре­делению адренорецепторов).

Снижение доставки кислорода к органами анаэробный обмен веществ — увеличение лактата и продуктов распада веществ — ацидоз — метаболически обусловленное расширение прекапилпяров при имеющемся в наличии сужении посткапилляров (прекапилляры реагируют чувствительнее на ацидоз) — кровь оседает в капиллярах — плазма проникает в интерстициальную ткань — дефицит объема циркулирующей крови, Sludge- фено­мен эритроцитов, образование микротромбов (вплоть до коагулопатии потребления).

Анафилаксия: реакция антиген-антитело, выход медиаторов: гистамин — расширение капилляров, сужение венул о застой крови в капиллярах — ппазма проникает в интерстициальную ткань – гиповолемия.

Сепсис: бактерии — экзотоксины, эндотоксины способствуют открытию артериовенозных анастомозов — гиперциркуляция крови (повышается содержание кислорода в венозной крови — розовая кожа), но пониженное снабжение кислородом органов к тому же, возникает ненормальный метабо­лизм кислорода в клетке (причинный механизм неясен) — ацидоз и вышеназванные последствия.

Шоковые органы:

Почки: олигурия, острая почечная недостаточность

Миокард: коронарная пер­фузия снижается, сердечная недостаточность

Печень: гипоксия, некрозы (гистологически: начинается центрально вокруг печеночных вен)

Легкие: РДС, респираторная недостаточность, подверженность инфекциям

Симптомы шока

Гиповолемический шок: тахикардия, бледные кожные покровы (цианоз из за падения гемоглобина распознается трудно), падение артериального давления, холодный, липкий пот, снижение выделения мочи, тахипное (дефицит объема циркулирующей кропи и респираторная компенсация ацидоза).

Анафилаксия: острая дыхательная недостаточность нснедпние спазма бронхов (действие гистамина), крапивница, возможен отек легких, отек Квинке (веки, гнносошш щель, гортань о нарушение выдоха).

Сепсис: чаще всего розовая кожа (гиперциркуляция).

Диагностика шока

Анамнез и клиническое обследование: сознание, дыхание, (пупьсоксиметрия), пульс, давление, реакция зрачков, цвет кожи, время рекапилляризации (надавить на ноготь пальца и отпустить — через 1 секунду у здоровых ноготь снова розовый), температура, диурез (катетеризация мочевого пузыря, балансирование диуреза).

ЦВД (центральное венозное давление измеряется на уровне правого предсердия, норма 3-10 см вд. ст.) снижено при дефиците объема циркулирующей крови, повышено при кардиогенном шоке (застой крови перед сердцем, не способным нормально выбрасывать кровь).

Лабораторное обследование: картина крови с гемоглобином, гематокритом (кровопотеря), факторы свертывания: (АТ-3, фибрино­ген, тромбоциты), продукты распада фибрина (коагулопатия потребления), лейкоциты (лейкоцитоз, при сепсисе лейкопения возможна), анализ газов крови: О2, СО2, pH (ацидоз).

Лечение шока

Неотложные мероприятия: положение с приподнятыми до 15° ногами при гиповолемии (ни в коем случае при кардиогенном шоке), сидячее положение, дача кислорода через носовой зонд (8-12 литров/мин), если необхо­димо интубация и ИВЛ, госпитализация и лечение в реанимационном отделении.

Лечение замкнутого круга: восполнение объема циркулирующей крови: первоначально 500-1000 мл плазмозаменителя (HAESS), а также изотонический раствор поваренной соли/раствор Рингера (в равном соотношении), дискутируется применение гипертонического раствора поваренной соли 7,5% 4мл/кг веса тела с 6% раствором декстранов, так называемый Small-volume Rresuscitation, компенсация ацидоза бикарбонатом натрия, переливание крови при кровопотере больше 1,5 литра или гемоглобин < 10 mg/dl.

Септический шок: оперативная санация при наличии гнойного очага высоко дозированная терапия антибиотиками, важно не пропустить острую почечную недостаточность и острую респираторную недостаточность.

Кардиогенный шок: устранение причины (асистолия, мерцание желудочков, инфаркт). Важно при дефиците объема циркулирующей крови — осторожное восполнение (из-за нагрузки на сердце), допамин, добутамин-перфузор, при необходимости внутриаортальная баллонная противопульсация.

Анафилактический шок: адреналин (в виде аэрозоли и в растворе 1:10 внутривенно), антигистаминные препараты (Н1 и Н2-рецепторблокаторы), кортикостероиды (преднизолон 1000мг). При спазме бронхов дополнительно теофиллин.

Коагулопатия потребления: плазма, восполнение AT III, (в ранней фазе гепарин), переливание тромбоцитов, восполнение фибриногена ими

Почечная недостаточность: стимуляция диуреза — фуросемид, добутамин-перфузор, строгое балансирование вводимой и выводимой жидкости, при необходимости гемофильтрация или гемодиализ.

При остановке сердечно-сосудистой деятельности: реанимация, адреналин.

Осложнения шока

• почечная недостаточность
• респираторная недостаточность, RDS
• мультиорганная недостаточность – смерть

Прогноз

Каждый пациент в стадии манифестирующего шока имеет очень серьезный прогноз с высокой летальностью.

Профилактика шока

• щадящая операционная техника и анестезия
• при операционных потерях крови: своевременное и достаточное восполнение