Чаще всего специальные акушерские показания к наркозу при кесаревом сечении диктуют необходимость экстренного родоразрешения (предлежание плаценты, угрожающий разрыв матки). Наркоз показан и при наличии тяжелых поражений внутренних органов рожающей женщины.
Основные анестетики хорошо проходят плацентарный барьер. Уже одно это обстоятельство полностью исключает возможность механического перенесения стандартных методов наркоза из общехирургической практики в область акушерства.
Важнейшие патофизиологические особенности операции кесарева сечения, определяющие тактику ведения наркоза следующие.
В последние недели беременности матка оказывает значительное давление на нижнюю полую вену. Это приводит к относительному застою крови в нижних конечностях, который в наибольшей степени выражен на спине. Примерно у каждой десятой женщины при этом можно наблюдать умеренное снижение систолического давления. Реже при укладывании на кушетку или операционный стол развивается синдром нижней полой вены: обморочное состояние, одышка, бледность, чувство страха, катастрофическое падение давления. Простого смещения матки в сторону, бокового наклона стола достаточно для устранения коллапса. Быстрое оглушение (раушнаркоз) сейчас не применяется.
Извлечение плода при кесаревом сечении у этих рожениц вызывает резкое увеличение притока венозной крови к правому сердцу. Венозное давление в нижних конечностях падает (наполовину и больше) сразу после опорожнения матки.
При этом бывает своеобразная аутогемотрансфузия за счет крови, выжатой из сократившейся матки.
Определенную роль в перераспределении крови играет фактор выключения беременной матки из кровообращения и снижение периферической резистентности кровотока.
Минутный ударный объем у здоровых женщин возрастает на 49%; работа миокарда увеличивается примерно на 78%. При здоровом сердце с нормальными резервами миокарда перестройка гемодинамики происходит без особенностей.
Для предупреждения внезапной перегрузки миокарда рекомендуется введение строфантина или коргликона за час до операции, наложение тугих бинтов на ноги перед извлечением плода.
Не следует во всех случаях стремиться восполнить кровопотерю, если кровотечение не принимает упорного характера (атония матки).
Перенапряжение надпочечников к концу беременности создает предпосылки к возникновению адреналовой недостаточности. Возможно, что быстрое удаление плаценты при кесаревом сечении увеличивает эту опасность, так как некоторые данные свидетельствуют об активной функции плаценты в балансе стероидных гормонов. Если при развитии коллаптоидного состояния терапия сердечными средствами оказывается неэффективной, особенно при появлении признаков отека легких, то следует незамедлительно начать внутривенное введение гидрокортизона. Иногда адреналовая недостаточность выявляется на 2—3-й день после сечения.
К числу редких и катастрофических по своему характеру осложнений относится эмболия амниотическими водами. Клиническая картина складывается из симптомов коллапса, одышки и афибриногенемии, которая обычно является непосредственной причиной гибели роженицы. Роженицу удается спасти своевременным применением фибриногена (а при отсутствии его — переливанием свежей донорской крови или плазмы) и введением вазоконстрикторов в сочетании с глюкокортикоидами; при упорной одышке желательно произвести интубацию трахеи и начать управляемую вентиляцию легких.
Предупреждение регургитации и аспирации желудочного содержимого у беременных в ходе наркоза остается труднейшей проблемой. У рожениц даже незначительная аспирация кислого желудочного содержимого может привести к развитию тотального бронхоспазма, отека легких, коллапса и цианоза. Характерно, что этот симптомокомплекс наблюдается почти исключительно в акушерской практике, где он известен под названием «синдрома Мендельсона».
Реакция слизистых дыхательных путей у рожениц рассматривается как проявление адреналовой недостаточности.
Своевременная кортизонотерапия не только весьма эффективна при синдроме Мендельсона, но в некоторых случаях способна даже предупредить его.
Интубационная трубка гарантирует от аспирации во время наркоза. Однако анестезиолог должен предупредить возможность появления регургитации при введении в наркоз.
Особенности наркоза при кесаревом сечении
Вводный наркоз в экстренных случаях лучше проводить одним из ингаляционных анестетиков. При этом не только исключается расслабление запирательного механизма кардии, но и сводится к минимуму наркотическая депрессия плода.
Непосредственно перед введением релаксанта, чтобы дополнительно защитить больную от аспирации, следует энергичным давлением на щитовидный хрящ прижать пищевод к позвоночнику. Этот прием проводят вплоть до интубации. Необходимо перед введением релаксантов проверить возможность быстрого опускания головного конца стола.
Релаксанты позволяют осуществлять управляемую вентиляцию легких, которая у больных с патологией легких и сердца оказывается гораздо полноценнее (в смысле полноты оксигенации), чем спонтанная. Проведение ее под повышенным давлением на вдохе до некоторой степени предупреждает переполнение правого сердца и перегрузку его у рожениц с так называемым синдромом нижней полой вены при быстром опорожнении матки.
При вентиляции легких газовой смесью с высоким содержанием кислорода повышается градиент напряжения кислорода между кровью матери и плода. Последний получает прирост резервного кислорода к моменту рождения, а вместе с этим и некоторую гарантию от развития гипоксии в случае затрудненного извлечения из полости матки.
Преднамеренная гипервентиляция матери перед родоразрешением (т. е. создание гипокапнии в крови матери и соответственно плода) не приводит к развитию апноэ и асфиксии у новорожденных.
Теоретически это положение означает, что фактор избытка СО2 в крови плода отнюдь не является решающим условием первого активного вдоха.
Гипокапния позволяет усилить анальгезический эффект, не прибегая к углублению наркоза.
Возможно, что внутриутробная гипокапния плода предупреждает нежелательное появление внутриутробного дыхания и связанную с ним аспирацию околоплодных вод.
С точки зрения значимости СО2 как фактора стимуляции дыхания для новорожденного выгоднее состояние гипокапнии. Основанием к этому служит одна существенная особенность физиологии новорожденных. Их кровь отличается сниженной активностью карбоангидразы. При этом резко замедляется выведение СО2 из организма. Новорожденному легко в течение нескольких секунд накопить избыток СО2, зато избавиться от гиперкапнии он не в состоянии, пока не разовьется регулярное дыхание. Это существенный довод в пользу гипервентиляции при кесаревом сечении.
Мышечные релаксанты составляют исключение среди агентов в акушерской анестезиологии, так как большинство из них не проходит через плаценту.
Применяют также малые (200—250 мг) Дозы Пентотала. Плацента не препятствует проникновению пентотала в кровь плода; выравнивание концентрации (мать—плод) наступает уже через 3 минуты. После этого концентрация барбитурата одновременно в крови матери и плода начинает падать и к моменту извлечения плода (через 7—10 минут) наркотический эффект пентотала сходит на нет.
Изложенное можно представить в виде следующей схемы.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ: за 40—60 минут до операции дают 1—2 таблетки андаксина или триоксазина и делают инъекции атропина (0,5 г 0,1% раствора).
ВВОДНЫЙ НАРКОЗ: закись азота с кислородом в соотношении 4:2 при одновременном внушении спокойного дремотного состояния. Сразу после засыпания роженице вводят 100 мг листенона и производят интубацию трахеи.
ПОДДЕРЖАНИЕ НАРКОЗА: смесью закиси азота с кислородом 3:2 или 4:2, листенон вводят дробными дозами; управляемую вентиляцию проводят с тенденцией к гипервентиляции. За 1—2 минуты до разреза матки роженицу переводят на дыхание чистым кислородом. После извлечения плода анестезиологу наркоз можно углубить.