Шоковое легкое

Шоковое легкое, синонимы: острая легочная недо­статочность, острая респираторная недостаточность.

Этиология шокового легкого

• манифестный шок, травмы грудной клетки, политравма, тяжелые операции
• сепсис, инфекции, особенно Pneumocystis carinii, Legeonella Pneumophilia, HIV
• ингаляция раздражающих газов, распространенные ожоговые раны, интоксикации
• проникновение жидкости в легкие (утопленники, аспирация желудочного содержимого)

Патогенез шокового легкого

• гипоксия, ацидоз (шок), нарушение проницаемости мембран, экссудативная фаза, интерсти­циальный отек легких
• недостаточный синтез сурфактанта из за разрушения пневмоцитов, альвеолярный отекегких, ателектазы, гиалиновые мембраны
• медиаторы воспаления, эндотоксины, микроэмболии, гиалиновые мембраны вследствие проникновения фибриномера в альвеолы
• глобальная респираторная недостаточность, фиброз стенок альвеол вследствие пролиферации эн­дотелия капилляров альвеол, пролиферативная фаза

Симптомы шокового легкого

диспноэ, ортопноэ, нарушение сознания, кома

Классификация по Steppling

D зависимости от клиники, анализа газового состава крови и рентгеновской картины выделяют такие стадии шокового легкого:

Стадия 1

латентная фаза, диспноэ, незначительная гипоксия, (гипервентиляция, респираторный алка­лоз), рентген с двух сторон — нечеткий корень легких

Стадия 2

ортопноэ, тяжелая гипоксия, цианоз, тахикардия, спутанное сознание; рентген: интерстициальный отек легких, снижение транспаренции легочной ткани

Стадия 3

номинальная фаза, глобальная респираторная недостаточность, экстремальная гипоксия, шок, кома, рентген: сливающееся пятнистое усиление легочного рисунка

Диагностика:

Анамнез (травма, операции, шок) и клиническое обследование (аускультация). Острую дыхательную недостаточность можно в 1-ой стадии легко просмотреть.

Рентгеновский снимок легких:

Стадия 1: прикорневое, в виде полос усиление рисунка легких, начинающийся интерстициаль­ный отек;

Стадия 2: диффузное, гомогенное усиление рисунка, возможна фигура бабочки;

Стадия 3: дальнейшее усиление рисунка легких за счет отека стенки бронхов, положительная пневмобронхограмма;

Стадия 4: сливающееся грубо-пятнистое усиление рисунка легких;

Стадия 5: инфильтрация практически всей поверхности легких;

ЭКГ мониторинг: функции сердца;

Если необходимо, катетеризация легочной артерии (Swan-Ganz катетер), давление в легочных капил­лярах.

Дифдиагностика:

• отек легких кардиального генеза
• пневмонии, особенно интерстициальные

Лечение шокового легкого

• причинная терапия: борьба с причиной
• раннее искусственное дыхание с PEEP (positive endexspiratoy pressure) предотвращает спадание аль­веол) и inflation hold (IRV — inversed ratio ventilation: инспираторная фаза в 2-3 раза длиннее экспираторной); сначала 30 минут 100% кислород, затем постепенное сокращение в зависимости от состава газов крови
• высокие дозы глюкокортикоидов
• гепарин для профилактики коагулопатии потребления
• профилактическая дача антибиотиков (пневмонии), неселективная контаминация кишечника с по­мощью ортоградного промывания кишечника), при необходимости: катехоламины, сурфактант, апротинин (ингибитор калликреина, Trasylol — применение спорно)
• плазмозаменители (низкомолекулярные декстраны), восполнение альбумина (цель: общий белок > 60 г/л)
• постоянно изменять положение больного со спины на живот (как «Sandwich»)
• при исчерпании возможности конвенционельного искусственного дыхания искусственный оксиге­натор (экстракорпоральный мембранный оксигенатор), если несмотря на 100% введение кислорода в легкие артериальное р02 не поднимается выше 50 мм. рт. ст.

Прогноз:

очень серьезен, летальность 50-90%

Осложнения:

• манифестация шока
• острая почечная недостаточность
• коагулопатия потребления — распознается чаще всего в стадии кровотечения: множественные крово­течения в области слизистых (нос, глотка, влагалище, анус), желудочно-кишечные кровотечения, петехиальные или обширные кожные кровотечения.
• мультиорганная недостаточность