Лечение боли у онкобольных

Показания к применению обезболивающих у онкобольных:

• паллиативная терапия боли при финальных опухолевых заболеваниях, рецидивах опухолей мета­стазах в скелет, патологических переломах, некрозах опухолей в области слизистой (ульцерации)
• компрессия нервов опухолями
• инфильтрация внутренних органов/метастазы (интестинальная обструкция) или инфильтрация мягких тканей
• боли обусловленные поражение капсулы печени, асцит, отек мозга, лимфатический и венозный отеки
• ятрогенные боли у онкобольных: послеоперационные рубцы, повреждение нервов, фиброзирование тканей после лу­чевой терапии (фиброз нервных сплетений, остеорадионекроз, мукозит, нейропатии), эмболизация опухоли, химиотерапия.

Диагностика боли у онкобольных

Анамнез (основное заболевание, стадия заболевания, сопутствующие заболевания), рекомендо­вать вести болевой дневник (длительность, интенсивность, локализация, иррадиация боли, факторы усиливающие или уменьшающие боли, сопутствующая симптоматика)

Клиническое и неврологическое обследование: неврологические выпадения, кровообращение, моторика, чувствительность

В зависимости от формы и локализации боли дополнительная специальная диагностика (напри­мер, для исключения рецидива, метастазирования, возможность каузальной терапии: облучение или операция)

Общие принципы лечения боли у онкобольных

• при постоянных болях регулярный прием медикаментов (написать больному план приема ме­дикаментов), перерывы в приеме медикаментов и назначение «при болях» нежелательны (кроме случаев приема медикаментов при экстремальных болевых пиках)
• препараты длительного действия (ретардированные), предпочтительно оральная, ректальная или чрезкожная аппликация
• достаточно высокая дозировка (не бояться высоких дозировок, перед тем, как назначить комби­нацию препаратов, необходимо довести дозировку первого препарата до максимальной дозы), не использовать в комбинации медикаменты из идентичной химической группы

Ступени лечения боли у онкобольных

Ступень 1: Нормальные анальгетики (неопиоидные анальгетики): оральная или ректальная аппликация

Ступень 2: Ступень 1 + слабые опиоиды: оральная или ректальная аппликация

Ступень 3: Сильные опиаты + ступень 1: оральная, ректальная или чрезкожная аппликация

Инвазивная терапия: внутривенная, внутримышечная подкожная, эпидуральная, интратекальная аппликация или региональные блокады

Препараты для лечения боли у онкобольных

Нормальные анальгетики (в скобках максимальные дневные дозы): ацетилсалициловая кислота (Aspirin 6000 mg), парацетамол (Benuron, 3000 mg), метамизол (Novalg­in, 5000 mg), диклофенак (Voltaren 300 mg), ибупрофен (Brufen 2400 mg) индометацин (Amuno, 200 mg), напроксен (Praxen, 1250 mg).

Слабые опиаты: трамадол (Tramal, 600 mg), тилидин + налоксон (Valoron,600 mg).

Сильные опиаты: морфин (MST, 900 mg) бупренорфин (Temgesic sublinqual 18 mg), фентанил (700 pg/в час, каждые 72 часа или самое раннее через 48 часов замена пластыря).

Дополнительные препараты для лечения боли у онкобольных

антиеметики (Metoclopramid, Paspertin) при тошноте/рвоте, слабительные (Bisacodyl, Dulcolax) при запорах, спазмолитики (Butilscopolamin, Buscopan, Metamizol) при коликах, карбомазепин (Tegretal ) при фантомных болях, глюкокортикоиды при воспапительных процессах/отеке мозга/компрессии спинного мозга/частичнои кишечной непроходимости, кальцитонин при метастазах в скелет, Н2 блокаторы (Ranitidin) или сукралфат для защиты слизистой желудка

Другие медикаменты:

антидепрессивные, особенно, амитриптилин (Saroten retard капсулы 25 mg перед сном с постепенным увеличением дозы до 25-25-50-50 mg) модулируют чувство боли и одновременно улучшают депрес­сивную симптоматику или нейролептики например, левомепромазин (Neurocil, медленно повышая дозy до 300 mg/вдень)

Инвазивная терапия боли у онкобольных:

в/в, в/м или подкожно опиаты: морфин (максимально 50 mg каждые 4 часа) для устранения болевых пиков эпидуральная анестезия опиатами через в подкожной клетчатке расположенный катетер или под кожу имплантированный порт: 14 mg растворенного в физиологиче­ском растворе поваренной соли

региональные блокады: Plexus coeliacus и межреберные блокады в качестве химического невролиза (5% фенол), внутриплевральная блокада с бупивакаином (Carbostesin 0,5%)

Поддерживающие мероприятия:

лечебная гимнастика, физиотерапия, лимфатический дренаж, TENS (чрезкожная электрическая стимуляция нервов, психологическая поддержка.

Оперативное лечение боли у онкобольных

Показано, если есть финальные заболевания и несостоятельность всех других анальгетических методов. Применяются DREZ поражение (dorsal root entry zone): коагуляция афферентных болевых путей в области вхожде­ния нервных корешков в спинной мозг хордотомия (пересечение в спинном мозге Tractus spinothalamicus), интратекальный невролиз, термокоагуляция Ganglion trigeminale Gassen.