Встречаются формы остеомиелита, которые с самого начала протекают хронически, не давая обострения процесса.
Этиология и патогенез
Возникая вскоре после перенесенной инфекции или проявляясь через длительный промежуток времени, такие формы остеомиелита протекают медленно, что обусловливается характером, локализацией инфекции и своеобразной реакцией костной ткани на нее.
Патологическая анатомия
Патологоанатомические изменения в костях при хроническом тифозном остеомиелите имеют свои особенности, отличающие этого рода остеомиелит от стафило- и стрептококкового. При локализации очага в диафизе бодра анатомическая картина довольно характерна. На рентгенограмме можно легко видеть ограниченный очаг в кортикальном слое с вяло выраженными репаративными изменениями в ближайших элементах кости. Соответственно костному очагу имеется утолщение периоста. Во время операции под утолщенной, отечной надкостницей обнаруживается изолированный очаг грануляционной ткани и скудное количество тягучей жидкости. Грануляционная ткань проникает на небольшую глубину коркового слоя. Окутанный грануляционной тканью участок коркового слоя имеет зеленоватый цвет, почти не кровоточит, легко крошится, что указывает на его некробиотическое состояние. Гнойной полости чаще всего не бывает.
Такие изменения обычно не достигают эндоста и костного мозга. После иссечения очага в глубине остается слой измененной кортикальной субстанции. Происхождение таких некрозов кости можно объяснить тем, что субпериостальный медуллярный слой чаще всего вовлекается в воспаление; это из-за того, что тромбоз тифозными палочками возникает в наиболее мелких сосудистых разветвлениях — периостальных сосудах.
Характерная картина обнаруживается и в мягких тканях. Вокруг периоста, в межмышечных пространствах есть специфическая грануляционная ткань, но свободного гноя нет. В кортикальном слое находят небольшое отверстие (нередко здесь же можно обнаружить мелкий секвестр). Это отверстие на рентгенограмме распознается как мелкий очажок, который даже может быть не замечен при неудачной проекции.
Очаги поражения могут существовать в кости многие годы, не при водя к нагноению. Слабая склонность к абсцедированию объясняется тем, что инфекция чистыми палочками Эберта или паратифозными сопровождается крайне скудным образованием лейкоцитов, особенно полинуклеаров.
Симптомы первичного хронического остеомиелита
При первично-хроническом остеомиелите внешних признаков воспалительного процесса в первые недели и месяцы заболевания может не быть, но на костях, которые легко прощупываются через кожу (большеберцовая кость), постукиванием удается установить наиболее болезненное место. На бедро, окруженном массой мощных мышц, долго не удается прощупать ничего патологического. Такой «скрытый» период заболевания можно объяснить тем, что первичный очаг возникает чаще всего в кортикальном слое. Когда же воспалительный процесс захватывает периост или эндост и эксудативные явления усиливаются, тогда появляется болезненность, возникает инфильтрат и формируется абсцесс, который, вскрываясь, дает хронический свищ. От образования инфильтрата до возникновения абсцесса может пройти несколько месяцев, а в некоторых случаях — даже и лет. Однако абсцесс образуется не всегда. Чаще костные абсцессы образуются при метафизарных очагах. Гной в таких абсцессах либо жидкий, тягучий, либо кровянистого, слегка кофейного цвета. Температура тела и пульс в период хронического течения остеопериоститов остаются нормальными; в период же обострения с образованием абсцесса температура доходит до 38,5—39°. Общее состояние больного остается хорошим даже при длительном течении заболевания.
Диагноз
Дифференцировать первичные хронические остеомиелиты практически приходится главным образом с сифилитическим и туберкулезным поражением костей. Боли, усиливающиеся по ночам, множественность поражения костей, локализация на большеберцовой кости — эти признаки могут говорить в одинаковой мере как в пользу сифилиса, так и в пользу хронического инфекционного остеопериостита. Отрицательные реакции Вассермана, Закс-Георги, отсутствие прочих признаков сифилиса, безуспешность специфического лечения, тиф и тифоподобпые заболевания в прошлом (даже отдаленном), бактериологические и особенно рентгенологические данные говорят в значительной мере против сифилиса.
Тифозные остеопериоститы возникают преимущественно на диафизах; очаг обычно строго локализован; редко наблюдаются общие тяжелые симптомы; секвестры обычно тонкие, узкие и не имеют больших гиперосто8ов и фунгозной рарефикации новой кости, как при обычных остеомиелитах стафилококкового происхождения.
Положительная реакция агглютинации с возбудителем тифа и паратифа, особенно высокий титр ее, является также признаком тифозного (паратифозного) остеомиелита.
Рентгенологические данные. Явления периостита не имеют такого разлитого характера, а ограничены лишь областью очага. В случае хронического остеомиелита бедра на рентгенограмме обнаруживаются признаки периостита с изолированными мелкими очагами, точную топографию которых нелегко установить. Однако при остеомиелитах и остеопериоститах бедра далеко не всегда можно рентгенографически определить вполне изолированный очаг; чаще можно заметить лишь утолщение кортикального слоя и явления свежего периостита.
Лечение первичного хронического остеомиелита
Консервативное лечение сводится к применению антибиотиков, солнечных ванн, к проведению грязелечения. Последнее оказывает особенно благоприятное действие при наличии свищей: исчезают боли, инфильтраты, нередко стойко закрываются свищи. Однако в подострых случаях грязелечение может вызвать обострение процесса.
Общие принципы оперативного лечения можно сформулировать следующим образом. Радикальные операции предпочтительнее в холодном периоде (в периоде инфильтрата или склероза); очаг следует не вскрывать, а удалять его в пределах здоровых тканей. Образовавшуюся костную полость лучше всего заполнять мышечным лоскутом на ножке. В период абсцесса радикальные вмешательства не рекомендуются, достаточно бывает вскрыть абсцесс и провести лечение антибиотиками.