Сбор предоперационного анамнеза включает выяснение таких вопросов: наличие сахарного диабета, хронических болезней, прием лекарств, наличие аллергии, вредные привычки, оценка проходимости дыхательных путей и риска регургитации с аспирацией.
Сахарный диабет
Когда речь идет о больном, которому предстоит сложная операция, сахарный диабет заслуживает особого внимания. У больных диабетом отмечена повышенная летальность и частота осложнений после операций на пищеводе, хотя более раннее исследование этого не подтверждало.
Сахарный диабет, особенно при ненадлежащем его контроле, тесно связан с нарушениями функций сердечно-сосудистой системы, мозговых сосудов, почек и с гипертензией — факторами, повышающими периоперационный риск. Кроме того, у больных с длительным диабетическим анамнезом может развиться нестабильность сердечно-сосудистой системы, вторичная по отношению к вегетативной дисфункции, к тому же немалое количество этих больных переносят «немые» инфаркты миокарда.
Лекарственные препараты и аллергия
Если больной принимает лекарственные средства, при сборе предоперационного анамнеза важно установить, какие именно. Существует множество вариантов взаимодействия лекарственных средств, применяемых в процессе хирургического вмешательства, и препаратов, постоянно применяемых больным. На практике, однако, отмена постоянной терапии требуется редко, и в большинстве случаев такое лечение нужно продолжать до момента операции.
Из этого правила, тем не менее, есть несколько примечательных исключений. Пероральные гипогликемические средства следует отменить либо в день операции, либо накануне — в зависимости от конкретного препарата. Больных, находящихся на постоянной терапии антикоагулянтами, следует вести в соответствии с тактикой, принятой в данном учреждении. Необходимо подходить с осторожностью к больным, принимающим аспирин, особенно если запланирована эпидуральная анестезия. Редкие больные, постоянно принимающие ингибиторы моноаминооксидазы, — предмет как можно более раннего обсуждения с анестезиологом, так как им может потребоваться отмена этих препаратов за 4 нед до операции (под наблюдением психиатра). В отношении больных, принимающих пероральные таблетированные контрацептивы, следует придерживаться Британского национального свода правил. Если время позволяет, прием пероральных таблетированных контрацептивов необходимо прекратить не менее чем за 2 нед до операции. Что же касается больных, постоянно получающих заместительную гормональную терапию, риск периоперационных тромбоэмболических осложнений у них в настоящее время не считают повышенным, и они не нуждаются в отмене такого лечения.
При сборе предоперационного анамнеза следует выяснять и четко документировать анамнестические сведения об аллергических реакциях на лекарственные препараты, перевязочные средства и латекс. Необходимо также регистрировать все сведения о перенесенных в прошлом гемотрансфузиях.
В ранних стадиях сбора предоперационного анамнеза следует оценить эффективность медикаментозной терапии, назначенной больному по поводу заболеваний сердечнососудистой и дыхательной систем. Это особенно важно для больных с установленной ишемической болезнью сердца, плохо контролируемой артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Неадекватная терапия этих заболеваний у больных, подвергающихся операциям на органах груди или верхнего этажа брюшной полости, может существенно увеличить периоперационный риск.
Курение и злоупотребление алкоголем
Курение в течение долгого времени рассматривают как важный этиологический фактор периоперационных осложнений. У продолжающих курить пациентов отмечено увеличение частоты послеоперационных легочных осложнений в 6 раз. Веттерслев (Wetterslev) продемонстрировал положительную корреляционную связь между стажем курильщика и осложнениями после операций на верхнем этаже брюшной полости у больных без предоперационных нарушений со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем. Курение связано с ХОБЛ, эмфиземой, ишемической болезнью сердца, а также периферическими сосудистыми заболеваниями и цереброваскулярной болезнью. В число легочных осложнений входят гиперсекреция слизи, нарушения бронхиального клиренса, пониженная эластичность легких, гиперчувствительность дыхательных путей, гиперкоагуляция и повышение вязкости крови, а также нарушение транспорта кислорода. Кроме того, курение — предрасполагающий фактор в этиологии послеоперационного инфаркта миокарда и респираторного дистресс-синдрома взрослых после эзофагэктомии. Хроническое злоупотребление алкоголем может привести в раннем послеоперационном периоде к острым симптомам отмены. Реакция такого больного на некоторые анестетики может быть менее предсказуемой. Нарушения функций печени, верхних отделов желудочно-кишечного тракта и неврологические расстройства, связанные со злоупотреблением алкоголем, также могут повышать риск анестезии.
Оценка дыхательных путей
В предоперационном анамнезе следует отмечать каждый анатомический или патологический фактор, способный затруднить интубацию трахеи. Необходимо оценить анатомию трахеи и главных бронхов по рентгенограмме грудной клетки, а положение трахеи, подвижность височно-нижнечелюстных суставов и шеи — клинически. Выступающее или неправильное расположение зубов, «срезанная» нижняя челюсть, ограничение открытия рта или высовывания языка, ожирение могут затруднить визуализацию гортани или сделать ее вовсе невозможной. Даже слабо выраженная патология, пропущенная при сборе предоперационного анамнеза, может создать серьезные трудности при необходимости интубации бронха, когда массивная двухпросветная интубационная трубка сама по себе создает дополнительные технические трудности. Поскольку после операции потребуется установить назогастральный зонд, следует проверить и проходимость носовых ходов.
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — серьезный фактор, предрасполагающий к аспирации — потенциально летальному осложнению общей анестезии. Наибольшим риском регургитации и аспирации сопровождаются вводный наркоз до момента интубации трахеи и период после экстубации у пациента с не вполне восстановленным сознанием.
Помимо симптомов регургитации в анамнезе, к другим предрасполагающим факторам, выясняемом при сборе предоперационного анамнеза, относят ожирение, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, замедленное опорожнение желудка, курение, трудности вентиляции мешком и маской, а также трудные интубации трахеи. У больных, подвергающихся операциям на пищеводе и органах брюшной полости, риск аспирации выше, особенно у пациентов с дисфагией. Больные, оперированные ранее на пищеводе, отличаются особенно высоким риском регургитации и аспирации, им всегда следует выполнять быстрый последовательный вводный наркоз для любой последующей анестезии.
Наличие ГЭР в предоперационном анамнезе существенно влияет на проведение анестезии: в подобных случаях необходимо предусмотреть профилактические меры защиты дыхательных путей. Любую антирефлюксную или антацидную медикаментозную терапию следует продолжать до дня операции.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.