Симптомы, анамнез и диагностика панкреатита

Основными кли­ническими симптомами у пациентов с острым панкреа­титом являются угнетенное состояние, анорексия и рвота.

Острое заболевание в тяжелой форме может стать причиной развития шока и коллапса, тогда как в других случаях могут отмечаться менее выраженные клинические симптомы на протяжении нескольких недель. При пальпации органов брюшной полости можно выявить болезненность, новообразование в краниальной части брюшной полости, умеренный ас­цит. У больных с выраженной формой заболевания наблюдается дегидратация и лихорадка (от неболь­шой до умеренной степени выраженности). К ред­ким системным осложнениям панкреатита, которые можно выявить при физикальном обследовании, от­носятся: желтуха, дисфункция дыхательной системы, кровотечение и сердечные аритмии. Хотя панкреа­тит может возникнуть у больных в любом возрасте, обычно заболевание развивается у больных средне­го и старшего возраста, иногда у больных с ожире­нием, у которых признаки болезни могут появиться после поедания большого количества жирной пищи. Информации о клинических признаках легкой фор­мы острого панкреатита и хронического панкреатита часто недостаточно; симптомы этих заболеваний, скорее всего, чрезвычайно разнообразны и неспеци­фичны. Клинических признаков поражения поджелу­дочной железы может и не быть. Поэтому панкреатит в легкой форме выраженности в большинстве случаев не диагностируется.

Анамнез при панкреатите

Анамнез панкреатита очень вариабе­лен. У многих больных с тяжелой формой заболева­ния в анамнезе есть данные о летаргии и анорексии. Основные клинические признаки острого панкреа­тита — рвота и абдоминальная боль — описаны у детей только в 35% и 25% случаев соответственно. Также описаны такие симптомы, как гипотермия, диспноэ и атаксия. Легкая форма хрони­ческого панкреатита часто протекает бессимптомно или может вызвать анорексию и потерю массы тела.

Визуальные методы диагностики панкреатита

Обнаружить доказательства наличия панкреатита на рентгеногра­фическом снимке удается крайне редко. Наиболее ча­стым и довольно субъективным признаком является невозможность визуализировать очертания внутрен­них органов в краниальной части брюшной полости («эффект матового стекла»). Классиче­скими изменениями, возникающими при диагностике панкреати­та, являются:

• повышение плотности, снижение контрастно­сти и потеря детализации органов краниальной части брюшной полости справа;
• смещение желудка влево;
• увеличение угла между частью желудка, при­мыкающей к привратнику, и проксимальным отделом двенадцатиперстной кишки;
• смещение нисходящей части двенадцатиперст­ной кишки вправо;
• присутствие образований в середине нисходя­щей части двенадцатиперстной кишки;
• постоянное скопление газа в нисходящей час­ти двенадцатиперстной кишки и утолщение ее стенок;
• постоянное скопление газа в поперечной обо­дочной кишке или ее каудальное смещение;
• расширение желудка, предположительно вы­званное обструкцией его пилорического отде­ла;
• задержка прохождения бария через желудок и двенадцатиперстную кишку с появлением складок на стенке двенадцатиперстной кишки, указывающим на изменения перистальтики.

К сожалению, эти данные исследования субъек­тивны, а точных рентгенографических признаков, подтверждающих панкреатит, не существует. Однако рентгенографическое исследование органов брюшной полости может предоставить информацию, позволяю­щую рассмотреть другие диагнозы или исключить их.

Ультразвуковое исследование поджелудочной же­лезы при диагностике панкреатита является очень специфичным методом, если использовать строгие критерии оценки, и достаточно информативным: до 70% случаев. Такие признаки, как увеличение под­желудочной железы и/или наличие локализованного выпота в брюшной полости, не являются достаточ­ными для постановки диагноза панкреатита. Следует обращать особое внимание на изменение эхогенности. Снижение эхогенности свидетельствует о некрозе поджелудочной железы, при этом перипанкреатическая зона становится более эхогенной. Гиперэхогенность паренхимы поджелудочной железы ука­зывает на фиброз ее ткани и может наблюдаться при хроническом панкреатите. Описаны случаи выявления дилатации протока поджелудочной железы. Для выявления панкреатита и мониторинга лечения его осложнений, например при псевдокистах или абсцессе поджелудочной железы, ультразвуковое исследование необходимо проводить регулярно.

Стандартные лабораторные исследования

При остром панкреатите обычно выявляют лейкоци­тоз. Показатель гематокрита может быть увеличен в результате дегидратации, хотя во многих случаях наблюдается анемия после прове­дения регидратации.

Азотемия является частым признаком и обычно свидетельствует о дегидратации. Иногда может раз­виться острая почечная недостаточность вследствие гиповолемии или других процессов, таких как цирку­ляция вазотоксичных веществ и обструкция микро- циркуляторного русла почек жировыми бляшками или микротромбами из зон диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Активность печеноч­ных ферментов часто повышена в ответ на гепатоцеллюлярные повреждения, вызванные либо ишемией печени, либо воздействием высокой концентрации токсичных продуктов, попавших из поджелудочной железы в воротную вену печени. В некоторых случа­ях присутствует гипербилирубинемия и иногда клинически выраженная желтуха, кото­рая может указывать на тяжелое гепатоцеллюлярное повреждение и/или внутрипеченочную и внепеченочную обструкцию желчных протоков.

Гипергликемия встречается достаточно часто с некротической формой панкреатита, возможно, как результат гиперглюкагонемии и повы­шения концентрации катехоламинов и кортизола на фоне стресса. У некоторых больных развивается са­харный диабет, что требует заместительной терапии инсулином. Напротив, у пациентов с гнойным панкреа­титом часто развивается гипогликемия.

При диагностике панкреатита очень часто выявляют гиперхолестеринемию и гипертриглицеридемию, также часто бывает выраженная гиперлипемия даже несмотря на то, что больное отказывалось от пищи уже на протяжении многих часов. Очень высокая липемия может затруд­нять оценку других биохимических параметров сы­воротки крови. При оценке липидов плазмы какие- либо строго определенные изменения, характерные для острого панкреатита, выявлены не были. Описано много случаев выявления гипокальциемии (от не­большой до умеренной), которая связана с гипоальбуминемией. Низкое содержание ионизированного кальция при панкреатите считается признаком, указывающим на неблагоприятный прогноз.

У больных при панкреатите часто повышена сывороточная концентрация панкреатических пище­варительных ферментов (амилазы, липазы и фосфолипазы А₂) и усилены трипсиноподобная иммуноре­активность (ТПИ) и иммунореактивность панкреа­тической липазы (ИПЛ). Существуют стандартные каталитические тесты и новые, высоко специфичные иммунологические тесты; при этом важно, чтобы использовался метод, подходящий для опреде­ленного вида больного. Иммунологические тесты обычно подходят только для тех больных, для которых они были разработаны.

Лабораторные тесты, специфичные для поджелудочной железы.

Концентрация всех циркулирующих панкреатических ферментов, за исключением ИПЛ, возрастает вторично снижению клиренса плазмы при почечной недостаточности. При остром панкреатите очень часто развивается азотемия, поэтому бывает трудно установить, является ли повы­шение уровня панкреатических ферментов следствием воспаления поджелудочной железы или их активность возросла на фоне поражения почек. Маловероятно, что превышение верхней границы нормы более чем в три раза является результатом только нарушения функций почек, хотя бывают исключения. Превышение верхней границы нормы более чем в пять раз, вероятнее всего, отражает присутствие панкреатита, поскольку другие заболевания редко приводят к такому значительному увеличению показателей. К сожалению, у многих больных как с панкреатитом, так и с заболеваниями, не связанными с поражением поджелудочной железы, от­мечается повышение значений в результатах стандарт­ных и широко используемых тестов. В отличие от ТПИ и ИПЛ, специфичных только для поджелудочной же­лезы, активность амилазы, липазы и фосфолипазы А₂ связана как с функцией поджелудочной железы, так и с другими органами, включающими желудок и сли­зистую оболочку тонкого кишечника. Поэтому сыво­роточная активность подобных непанкреатических ферментов может быть повышена при заболеваниях печени, кишечника, желудка или при неопластических изменениях.

Традиционно определяемая активность амилазы и липазы в настоящее время не признается сколько-нибудь значимой для диагностики панкреатита, а повышение значений этих маркеров обычно говорит о каком-либо заболевании, не связанном с поджелудочной железой. Активность липазы является более надежным признаком панкреатита, чем активность амилазы. Однако введение глюко­кортикоидов усиливает сывороточную активность липазы примерно в пять раз без каких-либо гистологических признаков панкреатита. И наоборот, в некоторых подтвержденных случаях панкреатита наблюдалась нормальная активность этого фермен­та. К моменту проведения лабораторных тестов в не­скольких клинических случаях уменьшение количе­ства ферментов в сочетании с нарушением их синтеза приводило в результате к снижению их уровня в сы­воротке крови.

ТПИ является специфичным показателем экзокринной функции поджелудочной железы в от­сутствие азотемии, но чувствительность теста оценки ТПИ при панкреатите находится в пределах от 30 до 60 %, в зависимости от метода исследова­ния. В группе кошек с экспериментально вызванным панкреатитом вначале отмечалось усиление и ТПИ, и ИПЛ, но ТПИ оставалась усиленной дольше, чем ИПЛ. Другие исследования, проводимые у пациентов со спонтанным панкреатитом, показали, что оценка ИПЛ в сыворотке крови является  более чувствительной.