Общий осмотр больного начинается с расспроса и выяснения анамнеза. Расспрос начинают с уточнения анкетных данных (имя и отчество, образование, профессия) и характера жалоб.
Следует дать больному высказаться, одновременно вопросами направляя его рассказ в нужное для врача русло. Уточняют характер жалоб, а также факторы, которые их провоцируют или уменьшают. При этом особенно важно уточнение связи жалоб (например, на боли в области сердца, за грудиной) с увеличением нагрузки, прежде всего физической нагрузки, которая может вести к обострению коронарной недостаточности.
История заболевания
Анамнез позволяет оценить эволюцию клинических проявлений, результаты исследований и лечения, которые проводились ранее. Желательно документировать течение болезни выписками из медицинских документов. При этом удается получить большую информацию о данных предыдущих исследований. Следует с осторожностью подходить к установленным ранее диагнозам, хотя их, безусловно, не следует и игнорировать.
Важно выяснить характер перенесенных ранее заболеваний и их течение, поскольку связь ожидаемых изменений с предыдущими заболеваниями часто весьма вероятна.
Стоит уточнить проводимую ранее терапию: какие лекарственные средства были выписаны, в какой дозе, какова переносимость. При этом выясняют не только эффективность терапии, но и возможность ятрогенного, т.е. лекарственного, происхождения отдельных симптомов и проявлений болезни.
Изучение вредных привычек при общем осмотре больного, особенно алкогольной интоксикации, иногда встречает затруднение, поскольку больные скрывают от врача этот факт. Выявить злоупотребление алкоголем можно на основании ряда маркеров хронической алкогольной интоксикации. Подробная беседа с больным, его родственниками о вреде алкоголя может иметь решающее терапевтическое значение.
Больше внимания при общем осмотре больного следует уделять выяснению образа жизни, физической активности больного, особенностей его питания. Наличие заболеваний у родителей и других близких родственников может быть фактором риска имеющегося заболевания.
Собрать полный анамнез во время первого контакта с больным удается не всегда. Некоторые больные могут забыть или умышленно скрыть некоторые важные подробности. Не все отдают себе отчет о деталях своих ощущений и могут достаточно полно их описать. Это касается такой важной жалобы, как боли в грудной клетке, в области сердца. Поэтому, составив определенное впечатление о больном, врач должен задать наводящие вопросы, стремясь, по возможности, получить четкие короткие ответы «да» или «нет».
Некоторые больные склонны к детальному описанию происходившего с ними, отвлекаясь на несущественные детали. В этих случаях особенно важно, чтобы врач, уже имеющий представление о характере патологии, получил ответы на вопросы, которые позволили бы уточнить диагностическую концепцию и характер проблем больного, имеющихся в настоящий момент.
В любом случае при общем осмотре больного врач должен оценить образовательный и культурный уровень пациента, способность давать адекватную информацию о своей болезни, его озабоченность имеющимися болезненными проявлениями, наличие депрессии, чувства страха, готовность сотрудничать с врачом, выполнять предложенные диагностические и терапевтические назначения. Последнее нередко выявляется лишь в процессе наблюдения, однако важно отдавать себе отчет, что прием множества таблеток по нескольку раз в день часто становится для больного невыполнимым, особенно в амбулаторных условиях (многие просто забывают об этом).
Физическое обследование больного
При физикальном обследовании при общем осмотре больного сначала обращают внимание на общие моменты, касающиеся организма в целом: сознание, рост, масса тела, телосложение, конституция, температура тела. Определяют индекс массы тела и талию, что позволяет точнее оценить избыток массы и его характер.
Осмотр по органам и системам
Затем проводят исследование по органам и системам. При этом для полноты исследования целесообразно помнить о трех принципах.
- Необходимо проводить обследование снаружи внутрь, т.е.: кожа, подкожная клетчатка, лимфатические узлы, опорно-двигательный аппарат, органы грудной клетки, брюшной полости.
- Следует пользоваться разными методами, начиная с более простых и доступных. Начинают обычно с опроса, затем проводят осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию.
- Необходимо исследовать каждую систему от начала и до конца. Например, при исследовании системы дыхания начинают с полости носа (свободное дыхание через нос, носовые кровотечения), затем оценивают гортань (голос громкий, звучный или хриплый), легкие. Исследование системы пищеварения начинают с губ, полости рта, зубов, глотки, пищевода (прохождение пищи, затруднения при глотании) и заканчивают животом.
После завершения физического исследования и общего осмотра больного врач проводит дополнительные лабораторные и инструментальные исследования. Некоторые из них строго обязательны, так как позволяют обнаружить на ранней стадии заболевания, практически не выявляемые другими методами.
К таким обязательным исследованиям относятся общие анализы крови, мочи. Назначение лабораторных исследований часто определяется возникшими у врача соображениями о характере патологического процесса. Так, важный показатель — активность аминотрансфераз, она позволяет оценить патологию печени, возникшую, например, при приеме лекарственных средств. Повышение содержания мочевой кислоты — симптом развивающейся подагры.
Сложно решить вопрос о соотношении диагностической ценности старых клинических методов при общем осмотре больного, таких как перкуссия границ сердца и легких, и новых современных инструментальных методов исследования. Исследование внешнего дыхания и рентгенологические данные позволяют получить большую информацию о характере патологического процесса в легких, чем перкуссия.
Врач, впервые сталкивающийся с больным, который обратился к нему в порядке неотложной помощи с жалобами на одышку, может выявить притупление в нижнем отделе легкого, связанное с плевральным выпотом, и решить вопрос о целесообразности экстренного рентгенологического исследования и проведении плевральной пункции.
Перкуссия границ сердца дает лишь ориентировочную информацию о состоянии его камер, тогда как эхокардиография позволяет оценить не только диаметр каждой полости, но и толщину стенок сердца. Однако результаты этого исследования, проведенного малоопытным специалистом, иногда вступают в противоречие с результатами клинического исследования, которое в таком случае может оказаться более надежным.
Жалобы на боли в эпигастрии, болезненность при пальпации позволяют заподозрить язвенную болезнь. Однако этот диагноз с уверенностью ставится лишь при проведении рентгенологического исследования желудка или гастроскопии.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.