Острый гепатит

Термин «острый гепатит» описывает спектр заболева­ний — от легких до тяжелых, фульминантных (молни­еносных) и угрожающих жизни.

Легкие формы острого гепатита относительно распространены, но часто не распознаются.

К счастью, в большинстве слу­чаев острый гепатит имеет очаговый и неоднородный характер, что является причиной развития легких или субклинических форм заболевания. В этих случаях клинические проявления обычно отсутствуют за ис­ключением тех, которые относятся к вызвавшей их причине, поэтому заболевание печени обычно не диагностируется. Единственным показателем того, что пе­чень вовлечена в патологический процесс, может быть повышение активности ферментов печени в анализах крови. Такие больные могут полностью выздороветь, или у них может развиться хронический гепатит. В от­личие от легких форм болезни, тяжелое течение в виде фульминантного острого гепатита является серьезным заболеванием с выраженными клиническими призна­ками и обычно неблагоприятным прогнозом. У некото­рых больных происходит полное выздоровление, но может потребоваться интенсивная поддерживающая терапия. К счастью, острый фульминантный гепатит у детей встречается редко.

Симптомы

Классические клинические признаки тяжелого фуль­минантного гепатита кратко: обычно наиболее клинически значимыми являются острая печеночная энцефалопатия вследствие острой утраты детоксикационной функции печени с последу­ющим быстрым накоплением в крови аммиака и дру­гих энцефалопатических токсинов; признаки острого поражения ЖКТ, часто с меленой и гематемезисом; коагулопатии, связанные с внезапной утратой функ­ции печени и запускающие каскад нарушений сверты­вающей системы и ДВС.

Данные лабораторных исследований

При остром гепатите на его ранней стадии обычно вы­являют выраженное повышение активности гепатоцел­люлярных ферментов (АЛТ и ACT), тогда как на позд­ней стадии отмечается небольшое повышение уровня ЩФ, билирубина, желчных кислот и часто — аммиака. Нередко наблюдаются гипогликемия и гипокалиемия, а у некоторых пациентов развивается преренальная или ренальная азотемия. К тому же отмечаются коагулопатии как с удлинением времени свертывания, так и с умень­шением количества тромбоцитов.

Лечение острого гепатита

Лечение острого фульминантного гепатита в значи­тельной степени симптоматическое. Следует заметить, что стероидная терапия в этих случаях не показана; дей­ствительно, стероидная терапия может потенциально ухудшить течение заболевания.

Острый гепатит приводит только к временному на­рушению структуры и функции печени. В том случае, если действие повреждающего фактора не продол­жается и ограничительная пластина осталась интактной, а деструкция архитектоники печени не является слишком сильной, существует возможность полного восстановления. Главная задача состоит в поддержке больного во время острого кризиса, пока ожидается восстановление, что возможно, даже если разрушено 50% печени. Однако даже у человека нет доказательств эффективности «печеночного диализа», следовательно, слишком большая потеря жизненно важных функций печени приводит к смерти, несмотря на интенсивное лечение. Исход острого гепатита предсказать трудно, поскольку у неко­торых больных наблюдается смена периодов улучше­ния и ухудшения. Развитие выраженной портальной гипертензии с асцитом и спленомегалией является плохим прогностическим показателем при остром гепатите. У некоторых больных происходит полное выздоровле­ние без постоянных гистологических изменений, тогда как у других развивается хронический гепатит, цирроз и фиброз. По результатам экспериментальных иссле­дований острого токсического гепатита было сделано предположение, что развитие хронических по­ражений печени может быть минимизировано, если в период восстановления больное кормить не обычным питанием, а молочной или соевой диетой с одним источником белка.

Основные рекомендуемые принципы лечения острых фульминантных заболеваний печени.

Многие из этих рекомендаций по острому гепатиту являются только симптоматическими; специфических методов лечения заболеваний печени известно немного.

Специфическое лечение нарушения, если причина его известна, например введение N-ацетилцистеина при интоксика­ции парацетамолом (также следует рассмотреть вопрос назначения циметидина) или отмена препаратов, вы­звавших нарушения.

Ничего не давать больному перорально в течение 1-3 дней, затем назначить исключающую молочную или соевую ди­ету с одним источником белка. Также может быть полезным дополнительное введение антиоксидантов при остром гепатите (витамина Е и S-аденозилметионина) в периоде восстановления, особенно при токсическом поражении печени, когда отмечается зна­чительное снижение уровня глутатиона.

Внутривенную инфузионную терапию при остром гепатите необходимо проводить с осторожностью: обычно лучшим препаратом является солевой раствор декстрозы, но у больных часто отмечается гипокалиемия, по­этому следует измерять уровень калия в крови и при необходимости к инфузионному раствору добавлять препараты калия. (низкий уровень калия ускоряет развитие печеночной энцефалопатии, ПЭ.) У некото­рых больных также может развиваться гипофосфатемия, поэтому важно определять уровень фосфора и при необхо­димости компенсировать его снижение.

Вначале уровень глюкозы при остром гепатите необходимо измерять каждые несколько часов; при остром гепатите ее уровень часто снижается. Требуется срочное ее восполнение, иначе возникает постоянное поражение головного мозга вслед­ствие гипогликемии.

Обычно устанавливают периферический внутривенный катетер и одновременно проводят тщательный мониторинг частоты выделения мочи и ее объема. Необходимо обеспечить адекватное восполнение жидкости с учетом степени дегидратации и выделенной мочи, но нельзя проводить чрезмерную инфузионную терапию, что может усугубить ас­цит. У людей с острой печеночной недостаточностью отмечается высокая вероятность развития отека мозга, который усиливается при избыточной инфузионной терапии. Рассмотрите возможность измерения центрального венозного давления, но вначале обратите внимание на приведенные ниже замечания по катетерам, установленным в яремную вену. Следует обсудить вопрос введения постоянного мочевого катетера для контроля адекватности диуреза, но также учесть, что при этом повышается риск развития восходящей инфекции мочевыводящих путей, поэтому используйте его только по необходимости. Обсудите вопрос болюсного введения фуросемида и допамина при почечной недоста­точности, что потребует последующего внимательного мониторинга уровня калия в крови.

Размещение катетеров в яремной вене будет успешным только при отсутствии нарушений свертывающей системы; иначе существует вероятность массивного, угрожающего жизни кровотечения в области катетера, которое может быть замечено слишком поздно.

Строго соблюдайте правила асептики при установке и поддержании функции всех катетеров из-за повышенной веро­ятности развития инфекций.

У большинства пациентов с острым гепатитом отмечается метаболический ацидоз, а у некоторых — сопутствующий респи­раторный ацидоз на более поздней стадии заболевания.

Однако избегайте введения бикарбоната, за исключением тех случаев, когда это необходимо, и проводите тщатель­ный мониторинг, поскольку алкалоз усугубит течение ПЭ

Лечите коагулопатии, по показаниям: рассмотрите вопрос введения свежезамороженной плазмы для восполнения факторов свертывания, если это необхо­димо. Доказательства эффективности дополнительного введения гепарина отсутствуют, рассмотрите вопрос терапии витамином К.

Лечите острую энцефалопатию при остром гепатите.

Регулярно контролируйте уровень глюкозы и калия в крови.

Рассмотрите вопрос инфузий пропофола. Избегайте применения барбитуратов.

Обдумайте возможность применения клизм с лактулозой.

Лечите любые язвы ЖКТ: обсудите вопрос применения блокаторов Н₂-рецепторов гистамина: в большинстве случаев применяется ранитидин; циметидин — только в отдельных случаях токсического действия, например при интоксикации парацетамолом, когда подавление системы цитохрома Р450 в печени оказывает положительный эффект.

Обдумайте вопрос применения сукральфата после того, как станет возможным естественное кормление.

Взвесьте возможность применения метоклопрамида при некупируемой рвоте.

Лечите любой асцит при остром гепатите с помощью спиронолактона ± фуросемида.

Антибиотики при остром гепатите: рассмотрите вопрос их назначения, или во всех случаях (чтобы обеспечить защиту против инфекционных осложнений и ингибировать микрофлору кишечника для уменьшения проявлений ПЭ), или в качестве резервных препаратов при развитии гипертермии, или при появлении других признаков инфекционных осложнений. Применяйте антибиотики широкого спектра действия, использование которых при заболеваниях печени безопасно.