Контроль артериального давления при заболеваниях почек

Артериальная гипертензия (АГ) встречается у абсолютного большинства пациентов с хроническими заболеваниями почек.

В исследовании KEEP (Kidney Early Evaluation Program, 2008 г.) был осуществлен скрининг 55 200 взрослых (>18 лет) пациентов, страдающих хроническими заболеваниями почек. В ходе скрининга изучали распространенность АГ, которая составила 86,2%. Интересно, что 80,2% пациентов из всех скринированных осведомлены о наличии АГ, лечение получают 70%, но контролируют АД, т.е. достигли целевого уровня АД, только 13,2%. Самый низкий уровень достижения целевого АД отмечен в популяции мужчин и пациентов с ИМТ >30 кг/м2. Анализ частоты достижения целевого уровня у пациентов с различными стадиями ХБП (хронической болезни почек) показал, что самый низкий уровень отмечен у пациентов с начальными стадиями ХБП.

Важно понимать, что именно уровень давления во многом определяет исходы ХБП. C.Y. Hsy (2005) проанализировал 177 570 пациентов (базы данных амбулаторной службы Северной Каролины), включенных в базы в период 1964-1973 гг. Анализ исходов осуществляли до 2000 г. ТПН развилась у 842 пациентов. Оказалось, что уровень протеинурии и вес пациента в момент начала наблюдения играли наряду с уровнем АД ведущую роль. Так, сам факт наличия протеинурии увеличивал вероятность возникновения ТПН в 7,9 раза, а избыточный вес — в 4,39 раза. Анализ связи давления и риска развития ТПН изучали в подгруппах, различающихся между собой по уровню САД и ДАД.

Взаимосвязь артериального давления и риска развития терминальной почечной недостаточности

Легко видеть, что с ростом как САД, так и ДАД возрастала вероятность развития ТПН, что доказывает значимую роль артериального давления в прогрессировании почечной патологии.

Не менее важна для клинициста и другая сторона проблемы. Так, в крупном проспективном исследовании Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis у 2767 пациентов без АГ, ИБС и ХБП определяли СКФ по цистатину С. Анализировали связь СКФ с динамикой уровня АД. Через 3,1 года у 545 пациентов развился уровень АД >140/90 мм рт.ст. Оказалось, что изменение уровня цистатина С на каждые 15 нмоль/л повышало риск развития АГ на 15% (Kestenbaum В., 2008). В другом исследовании (Wang TJ., 2005) было обнаружено, что сам факт наличия альбуминурии >30 мг/сут повышает риск развития АГ у нормотоников.

Таким образом, можно сделать вывод, что неконтролируемая АГ превалирует среди пациентов с ХБП, что ухудшает прогноз пациентов. На уровень АД оказывают влияние параметры альбуминурии и динамика СКФ, следовательно, контроль артериального давления (достижение целевого уровня АД) — важнейшая стратегия лечения и снижения риска прогрессирования ХБП.

Главный вопрос заключается в том, какой уровень артериального давления считать целевым. Впервые взгляд на эту проблему сформировал J.C. Peterson в 1995 г., включив в исследование 840 пациентов, рандомизированных на две группы (А — 585 пациентов с СКФ 25-55 мл/мин/1,73 м2 и В — 255 пациентов с СКФ 13-24 мл/мин/1,73 м2). В каждой группе рандомизированы когорты с жестким контролем уровня АД (среднее АД ≤92 мм рт.ст. для лиц <60 лет и ≤98 мм рт.ст. для лиц ≥61 года) и умеренным уровнем контроля АД (среднее АД <107 мм рт.ст. для лиц <60 лет и ≤113 мм рт.ст. для лиц ≥61 года). Анализ всех когорт выявил общую закономерность: чем ниже артериальное давление при заболеваниях почек, тем ниже темпы прогрессирования почечной недостаточности. Независимо от исходного значения СКФ, ее снижение за 4 мес было связано прямой и тесной прокорреляционной связью с уровнем АД. Сравнение уровней АД с протеинурией показало, что при уровне протеинурии >1 г/сут наименьшая скорость ее дальнейшего прогрессирования отмечена при величине среднего давления <92 мм рт.ст. (<125/75 мм рт.ст.), а при уровне протеинурии 0,25-1,0 г/сут — при среднем давлении 98 мм рт.ст. Эти данные позволили экспертному сообществу сформировать следующую позицию: чем ниже артериальное давление при заболеваниях почек, тем лучше почечный прогноз.

Существенные коррективы в эту позицию внес метаанализ T.H. Jafar (2003), в котором изучали влияние терапии иАПФ у пациентов с недиабетической нефропатией на уровне АД. У 1860 пациентов в период 1977-1999 гг., включенных в 11 контролируемых исследований, оценивали динамику уровня креатинина (увеличение в 2 раза трактовали как неоспоримый признак прогрессирования почечной недостаточности и развитие неоспоримых клинических симптомов прогрессирования почечной патологии). Проанализированы клинические данные, зафиксированные в ходе 22 610 визитов пациентов к врачу за 2,2 года непрерывного наблюдения. У 311 пациентов отмечено развитие прогрессирования почечной патологии. Было определено, что уровень САД <110-129 мм рт.ст. и исходная протеинурия >2 г/сут — самые сильные предикторы прогрессирования почечной недостаточности. По сути, впервые была описана J-образная зависимость прогрессирования почечной недостаточности в зависимости от уровня АД, в частности уровни <110 мм рт.ст. и >129 мм рт.ст. ускорили прогрессирование почечной недостаточности при уровне протеинурии ≥1 г/сут.

Полученные данные исключили категоричность из экспертного мнения: чем ниже АД (ниже общепопуляционной нормы), тем лучше для почечного континуума, однако не сформировали новое четкое представление о безопасных уровнях артериального давления.

Основная роль в формировании современного взгляда на безопасные целевые уровни артериального давления при болезнях почек принадлежит вторичному анализу двух крупных исследований: ARIC — Atherosclerosis Risk in Communities и CHS Cordiovscular Healt Study. В эти исследования было включено 15 792 и 5201 пациент соответственно в возрасте 59,2±10,2 года. У 1549 пациентов (7,64%) имелась ХБП. В течение 11 мес наблюдения у 1029 пациентов развился инсульт (875 случаев — ишемический генез). Анализ взаимосвязи уровня АД и развития инсульта показал, что повышение САД на 10 мм рт.ст. увеличивало риск развития инсульта на 35%. Сравнение больных с ХБП и без нее показало, что у больных с ХБП этот риск возрастал в 3,23 раза (!) относительно больных без патологии почек. Анализ частоты развития инсульта в подгруппах с уровнями САД <120 мм рт.ст., 120-129 мм рт.ст. и >130 мм рт.ст. показал, что снижение САД ниже 120 мм рт.ст. повышает риск развития инсульта в 2,5 раза. Также у больных с ХБП и выраженной протеинурией значимо возрастал риск инсульта при повышении САД >130 мм рт.ст. Таким образом, J-образная кривая была подтверждена и стала общепринятой. Сформировалось мнение о том, что у больных с альбуминурией А2, СД более мягкий контроль АД на уровне 130/80 мм рт.ст. более эффективен в снижении рисков прогрессирования болезни. Следует признать, что при альбуминурии А1 доказательств пользы от снижения АД ниже общепопуляционной нормы (140/90 мм рт.ст.) нет.

Таким образом, экспертное мнение по поводу целевых показателей артериального давления изменено и предполагает наличие двух уровней в зависимости от альбуминурии:

• — альбуминурия <A1 — общепопуляционная норма АД;
• — альбуминурия ≥А2 — АД на уровне 130/80 мм рт.ст. Опасность уровня САД <110 мм рт.ст. признана всеми экспертами.

Этот уровень способствует прогрессированию ХБП и увеличивает сердечно-сосудистые неблагоприятные исходы.

Особую осторожность следует соблюдать у пожилых пациентов с выраженным мультифокальным атеросклерозом. Риск артериальной гипотензии на фоне проводимого лечения очень высокий, что повышает вероятность развития как ОИМ, так и инсульта. В связи с этим скорость снижения уровня АД становится важнейшим параметром безопасности лечения, в каждом конкретном случае она должна определяться врачом индивидуально. Эпизоды артериальной гипотензии, появление признаков ишемии миокарда или мозга вынуждает врача сохранять более высокие уровни АД (140 мм рт.ст. и более). Контроль ночного артериального давления при заболеваниях почек обязателен.

Современная стратегия контроля артериального давления при заболеваниях почек предполагает, что целевой уровень АД определяется уровнем альбуминурии:

• — при альбуминурии ≤10 мг/сут целевое АД — <140/90 мм рт.ст.;
• — при альбуминурии А1, А2 или развитии протеинурии целевое АД — <130/80 мм рт.ст.

Снижение САД <120 мм рт.ст. не рекомендовано.

Гипотензивная терапия может носить только индивидуальный характер. Препараты выбора — иАПФ и сартаны.

При протеинурии >1 г/сут, не снижающейся при монотерапии иАПФ или сартанами, разрешена комбинация нескольких препаратов, блокирующих РААС (контроль уровня К+ строго обязателен).