Дефекты в системе гемостаза могут быть анатомическими: связанными с травматическим повреждением, проникающим ранением, хирургическим вмешательством или с пороками развития (например, врожденными артериовенозными пороками). Гематологические дефекты гемостаза связаны с врожденным или приобретенным функциональным дефектом тромбоцитов или растворимых про- и антикоагулянтных факторов, либо с тяжелой анемией или тромбоцитопенией. Наиболее распространенный врожденный функциональный дефект тромбоцитов, который может приводить к кровотечениям, — болезнь Виллебранда.
Первичный гемостаз относится к непосредственному ответу на повреждение сосуда. Он включает вазоконстрикцию, а также адгезию и агрегацию тромбоцитов. Вторичный гемостаз относится к процессам, участвующим в регулировании выработки тромбина и образования фибринового сгустка в области повреждения сосуда. Анализы на гемостаз позволяют оценить сохранность растворимых факторов свертывания крови, контролирующих выработку тромбина, а также образование и разрушение фибрина.
Анализ МНО
Такой анализ на гемостаз, как Международное нормализованное отношение (МНО) определяет, прежде всего, функцию фибриногена (I фактор), протромбина (II фактор), V, VII и X факторов свертывания и используется для наблюдения за пациентами, принимающими антикоагулянт варфарин (ингибитор витамина K). Частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) позволяет определить функцию VIII-XII факторов свертывания. Умеренный дефицит VIII, IX или XI факторов (например, 40% от нормального уровня), как и дефицит XIII фактора, указанные анализы на гемостаз обычно не выявляют.
Анализ тромбоцитов
Для наилучшего определения функции тромбоцитов необходима: история болезни, данные о медикаментозном лечении пациента, а также число тромбоцитов. Время кровотечения не прогнозирует риск кровотечения, этот анализ на гемостаз имеет ограниченное применение. Определенные анамнестические сведения о носовых кровотечениях, кровоточивости десен, кровопотере и необходимости в переливании крови и ее компонентов во время или после удаления зубов, родов, или предшествующих хирургических вмешательств полезны в установлении степени риска хирургического кровотечения. Лекарственные препараты, такие как ацетилсалициловая кислота, витамин E (>800 МЕ/сут), нестероидные противовоспалительные препараты, нитраты и блокаторы кальциевых каналов, могут снижать функцию тромбоцитов и изменять результаты анализов на гемостаз. Ацетилсалициловая кислота содержится во многих отпускаемых без рецепта препаратах. Риск кровотечения обратно пропорционален числу тромбоцитов. Он начинает увеличиваться, когда число тромбоцитов меньше 100 000/мкл. Риск значительно возрастает, когда число тромбоцитов меньше 50 000/мкл и становится чрезмерно высоким при уровне тромбоцитов менее 5000/мкл. При подозрении на нарушение функции тромбоцитов или при уменьшении их числа полезна консультация гематолога.
Факторы свертывания
Другие значимые анализы на гемостаз включают лабораторную оценку специфических показателей при заболеваниях печени и почек. Печень вырабатывает растворимые факторы свертывания, а также выводит из крови важные активированные антикоагулянтные белки. При снижении синтетической способности печени, а также при повреждении гепатоцитов, выработка факторов свертывания и выведение антикоагулянтных белков уменьшаются. Печеночная коагулопатия значительно увеличивает риск хирургического кровотечения. У пациентов с заболеваниями печени могут оказаться полезными дополнительные исследования уровня фибриногена, уровня D-димеров, а также активации плазмина или фибринолиза (время лизиса эуглобулина). Почечная недостаточность также может увеличивать риск кровотечения посредством снижения функции тромбоцитов. Ведение пациентов с комбинированными коагулопатиями, связанными с недостаточностью функции различных органов, требует консультации гематолога и других соответствующих специалистов.
Для клинической предоперационной оценки риска кровотечения при умеренном или высоком риске оперативного вмешательства, кроме анализов на гемостаз, необходимы: история болезни пациента, включающая перенесенные переливания компонентов крови при предшествующих вмешательствах; лекарственный анамнез, включая препараты ОБР; а также обследование и лабораторные доказательства заболеваний печени или почек. Хирургические вмешательства с умеренным или высоким риском кровотечения включают лапаротомию, торакотомию, мастэктомию, нейрохирургические вмешательства, вмешательства с использованием аппарата искусственного кровообращения, а также вмешательства в ротовой полости, на глазах, пластическую хирургию и хирургию предстательной железы. Иногда может иметь значение пищевой анамнез, особенно у пожилых пациентов, употребляющих недостаточное количество зеленых овощей (дефицит витамина K) или цитрусовых (дефицит витамина C). Единственное клинически значимое приобретенное заболевание, которое может привести к выраженному кровотечению, — это цинга (расстройство питания, связанное с недостатком витамина C). Данные объективного обследования, позволяющие предположить наличие цинги, включают перифолликулярную пурпуру и спирально извитые волосы.